Skrevet av Guro Bjørke | Ingvild Dalen | Kenneth Thorsen
Traumeplan.no/ https://traumeplan.no/index.php?action=showtopic&topic=7KWeaS85
Alvorlig skadde pasienter (retrospektivt definert som ISS>15) skal tas imot med traumeteam, og traumeteam utløses ved treff i traumekriteriene. De første norske traumekriteriene ble etablert i 2007 og hadde da regionale forskjeller, mens nye nasjonale kriterier kom i 2017. Kriteriene er basert på amerikanske guidelines, samt en norsk ekspertgruppe og deres erfaringer med tidligere norske traumekriterier. Mål for overtriage (at en pasient får traumemottak, men har ISS<15) og undertriage (at en pasient ikke får traumemottak, men har en ISS>15) defineres i traumeplanen, og er på henholdsvis 50% og 5%(1). Tidligere norske studier har vist høy overtriage (mellom 55%-91%), spesielt for kriteriegruppen skademekanisme (opptil 97%)(2-9). Det er til nå ikke publisert studier som har sett på presisjonen til de nye nasjonale kriteriene, som var målet med denne studien.
Foto: Truls Melbye
Høy overtriage
Totalt inkluderte studien 1520 pasienter som var registrert i traumeregisteret ved Stavanger universitetssjukehus i perioden 01.01.2018 til 31.12.2020. Vi fant en total overtriage på 80,8%, og median ISS var 3. Det vil si at det var en god del pasienter som var uskadet, eller hadde mindre alvorlige skader, som ble fanget opp av traumekriteriene og fikk traumemottak. Nåværende traumekriterier inkluderer kriteriegruppe 1 Fysiologisk påvirkning, 2 Anatomisk skadeomfang og 3 Skademekanisme, mens 4 Tilleggskriterier skal gi bedre presisjon i aktivering av traumeteam(1). Alle kriteriegruppene hadde en høy andel overtriage, med 71,4% i 1 Fysiologisk påvirkning, 85,4% i 2 Anatomisk skadeomfang, 94,8% i 3 Skademekanisme, og 86,9% i 4 Tilleggskriterier. 235 pasienter som ble tatt imot med traumemottak hadde ingen treff i kriteriene, og denne gruppen hadde en overtriage på 94,5%.
Når vi så på ulike sammensetninger av kriteriegruppene ville man ved å legge til kriteriegruppe 4 Tilleggskriterier (1+2+3+4) signifikant redusere undertriage, og dersom man da fjernet 3 Skademekanisme(1+2+4) ville dette redusere overtriage, uten å øke undertriage. Som sett i tidligere studier på todelt traumeteam, vil nok det å legge til kriteriegruppe 4 Tilleggskriterier potensielt kunne senke positiv prediktiv verdi (PPV), da det vil føre til flere traumemottak. Sverige gikk også over til nasjonale kriterier i 2017, og publiserte i 2022 en studie der de fant sammenlignbare resultater. De konkluderte med at den eneste akseptable sammensetningen av kriteriegrupper var 1+2+3+4, men de benytter da todelt traumeteam(10).
Når man utarbeider amerikanske guidelines vurderes kriterier for inklusjon når de har en PPV over 0,2(11). Ingen av kriteriene i 3 Skademekanisme når denne grensen, med høyeste PPV 0,08. Ni av 29 enkeltkriterier var fem eller færre ganger øverste kriterie, og man kan vurdere om de i det hele tatt gir noen tilleggsverdi å ha de med i kriteriene.
Negative konsekvenser av overtriage kan være feil bruk av ressurser, dårligere behandling av pasienter som kommer til akuttmottak samtidig, samt overbehandling av pasienter som får unødvendige traumemottak, inkludert CT, som er et kvalitetsmål i traumebehandlingen(1, 12).
Undertriage av eldre pasienter
Undertriage var på 15,2% dersom man ser på kriteriegruppe 1-3, mens den var på 5,6% dersom man inkluderte 4 Tilleggskriterier som en kriteriegruppe, derav var det 19 pasienter med ISS>15 som kun hadde treff i kriterie 4.1 Alder over 60 år. Pasienter over 60 år hadde oftere ISS>15 med 21,5%, sammenlignet med de under 60 år på 13,9%. En stor andel av pasientene hadde falt fra en høyde under 5 meter, inkludert egen høyde. Som man har sett i flere tidligere studier hadde eldre pasienter lettere for å bli undertriagert, og de hadde ofte en lavenergi traumemekanisme som ikke fanges opp av kriteriene i 3 Skademekanisme(8, 11).
Brukes kriteriene rett
Det faktum at det var en betydelig andel pasienter som ikke hadde noen treff i kriteriene, samt at man i tidligere studier har funnet at flere undertriagerte pasienter faktisk har treff i kriteriene, tyder kanskje på at bedre og mere presis bruk av kriteriene også kunne ha bedret presisjonen(13, 14).
Konklusjon
Konklusjonen i studien er at overtriage og undertriage ikke når målsetningene satt i nasjonal traumeplan. Undertriage er ofte årsaket av eldre pasienter som ikke fyller andre traumekriterier. 3 Skademekanisme bidrar til overtriage uten å redusere undertriage, og endringer i traumekriteriene burde vurderes.
- Nasjonalt senter for traumatologi. Traumeplan NKT [Web Page]. Nasjonalt senter for traumatologi; 2020 [updated 10.11.2020; cited 2021 06.07.]. 1.:[Available from: https://traumeplan.no/index.php.
- Lossius HM, Rehn M, Tjosevik KE, Eken T. Calculating trauma triage precision: effects of different definitions of major trauma. J Trauma Manag Outcomes. 2012;6(1):9.
- Dehli T, Fredriksen K, Osbakk SA, Bartnes K. Evaluation of a university hospital trauma team activation protocol. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011;19:18.
- Dehli T, Monsen SA, Fredriksen K, Bartnes K. Evaluation of a trauma team activation protocol revision: a prospective cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016;24(1):105.
- Uleberg O, Vinjevoll OP, Eriksson U, Aadahl P, Skogvoll E. Overtriage in trauma – what are the causes? Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51(9):1178-83.
- Vinjevoll OP, Uleberg O, Cole E. Evaluating the ability of a trauma team activation tool to identify severe injury: a multicentre cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2018;26(1):63.
- Rehn M, Eken T, Kruger AJ, Steen PA, Skaga NO, Lossius HM. Precision of field triage in patients brought to a trauma centre after introducing trauma team activation guidelines. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009;17:1.
- Thorsen K, Narvestad JK, Tjosevik KE, Larsen JW, Soreide K. Changing from a two-tiered to a one-tiered trauma team activation protocol: a before-after observational cohort study investigating the clinical impact of undertriage. Eur J Trauma Emerg Surg. 2021.
- Stordahl H, Passas E, Hopland A, Nielsen EW. Nine out of ten trauma calls to a Norwegian hospital are avoidable: a retrospective analysis. BMC Emerg Med. 2015;15:1.
- Holmberg L, Mani K, Thorbjornsen K, Wanhainen A, Andreasson H, Juhlin C, et al. Trauma triage criteria as predictors of severe injury – a Swedish multicenter cohort study. BMC Emerg Med. 2022;22(1):40.
- Sasser SM, Hunt RC, Faul M, Sugerman D, Pearson WS, Dulski T, et al. Guidelines for field triage of injured patients: recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2011. MMWR Recomm Rep. 2012;61(RR-1):1-20.
- Fishman PE, Shofer FS, Robey JL, Zogby KE, Reilly PM, Branas CC, et al. The impact of trauma activations on the care of emergency department patients with potential acute coronary syndromes. Ann Emerg Med. 2006;48(4):347-53.
- Linder F, Holmberg L, Eklof H, Bjorck M, Juhlin C, Mani K. Better compliance with triage criteria in trauma would reduce costs with maintained patient safety. Eur J Emerg Med. 2019;26(4):283-8.
- Nordgarden T, Odland P, Guttormsen AB, Ugelvik KS. Undertriage of major trauma patients at a university hospital: a retrospective cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2018;26(1):64.
Se også tidligere nyhetssaker og linker som berører samme tema:
