Hvem går under radaren? Undertriagerte pasienter i akuttmottak

Alvorlig skadde pasienter som tas imot i traumemottak må identifiseres nettopp som det de er – alvorlig skadde med høy risiko for død eller alvorlige komplikasjoner om det ikke gis øyeblikkelig livreddende førstehjelp. En artikkel fra Los Angeles har sett på hvem de undertriagerte pasientene er og hvordan det går med dem.

Forfatter og ansvarlig for innhold Lars Gunnar Johnsen

Kriterier for aktivering av traumeteamet ved mottak av hardt skadet pasient er viktig av flere årsaker. Det viktigste er at ressursene som møter pasienten er i overenstemmelse med skadeomfanget. Ved livstruende skader er det som oftest ikke tid til å vente på ekstra ressurser. Samtidig må en unngå å svekke beredskapen ved å bruke ressurser unødvendig. Traumeteamaktivering vil ofte også forårsake midlertidig stans i operativ virksomhet ved sykehuset ved at operasjonsstuer stilles i beredskap og vanlig drift opphører.

Begrepet «overtriage» kan defineres som utilsiktet å overvurdere skadeomfanget hos en pasient og dermed prioritere denne pasienten framfor en annen pasient med større behov. Omvendt kan «undertriage» defineres som (utilsiktet) å undervurdere skadeomfanget hos en pasient og dermed unnlate å gi pasienten adekvat førstehjelp.

For at en skal optimalisere ressursbruk i mottak av traumepasienten (i.e. redusere over- og undertriage) følger de fleste sykehus visse kriterier for aktivering av traumeteamet (TTA). Helsepersonell på skadestedet vurderer situasjon og skadeomfang, sammenholder det med TTA kriteriene og på grunnlag av dette bestemmes omfanget av traumemottaket på sykehuset.

I en studie fra LAC+USC Medical Center, University of Southern California, Los Angeles, California, har Schellenberg et al sett på hvilke pasienter som oftest undertriageres ved deres sykehus (nivå 1 traumesenter) (1). Studien var en retrospektiv studie som inkluderte 1423 rutine traumemottak i perioden 1. juni 2017 – 31. mai 2018. TTA kriteriene de fulgte var mTTA (m – for modifisert: Pasienter over 70 år også inkludert) fra American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT TTA).

233 pasienter (16,4%) ble klassifisert som undertriagert, de fleste med stumpe traumer (n=224, 96%) og da spesielt motorkjøretøy skader (n=66, 28%) og fotgjenger mot bil (n=57, 24%). Trettito pasienter (14%) ble identifisert som høy-risiko undertriagerte pasienter: 16 (50%) hadde behov for akutt kirurgi (for det meste kraniotomi; n=10, 53%), 5 (16%) hadde behov for embolisering av kar og 14 pasienter (44%) døde. Dødsårsaken var for det meste intrakraniell blødning (13, 93%). Av disse hadde de fleste redusert GCS når de ankom akuttmottaket selv om de prehospitalt ikke oppfylte TTA kriteriene.

Studien bærer preg av å være en evaluering av ACS COT TTA kriteriene. Disse kriteriene inkluderer både fysiologi (f.eks. hypotensjon) men også skademekanisme. Forfatterne diskuterer viktigheten av en dypere forståelse for pasient demografi, patofysiologi, skademekanisme og resultat. I denne studien var intrakraniell blødning den dominerende skaden for de undertriagerte og kraniektomi det hyppigste akuttkirurgiske inngrepet. I ACS COT TTA er grensen for traumeteam aktivering GCS 9 eller mindre. Forfatterne foreslår å heve dette til 11 eller mindre men konkluderer ellers med at der ACS COT TTA kriteriene følges er undertriageraten relativt liten og da nesten utelukkende etter stumpe traumer.

I en svensk studie fra 2019 presenterer forfatterne resultater etter evaluering av nye TTA kriterier som ble innført i Sverige i 2016. Disse baserer seg i stor grad på «two tier» (gradert traumemottak; begrenset eller fullt) ACS COT kriteriene. Grunnlaget for revidering var erkjennelsen av høy forekomst av overtriagering og da særlig begrenset traumemottak av ikke skadet pasient. De nye kriteriene førte her til en reduksjon i frekvensen av begrenset traumemottak mens forekomst av under- og overtriagering holdt seg konstant (2).

Den norske traumeplanen fra 2016 inneholder reviderte anbefalinger for TTA og bygger delvis på ACS COT TTA kriteriene (3). Noen systematisk evaluering av de norske TTA kriteriene i forhold til over- og undertriage foreligger foreløpig ikke men er kanskje på tide nå 3 år etter innføring av ny traumeplan.

Referanser:

Undertriaged trauma patients. Who are we missing?

Schellenberg, Morgan MD, MPH; Benjamin, Elizabeth MD, PhD; Bardes, James M. MD; Inaba, Kenji MD; Demetriades, Demetrios MD, PhDJournal of Trauma and Acute Care Surgery: October 2019 – Volume 87 – Issue 4 – p 865–869 doi: 10.1097/TA.0000000000002393