Del 4 av 4:Definisjoner på alvorlig skadet pasient og følger for triage/p>
Gjesteskribent: Trond Dehli
Alvorlig skadde pasienter som tas imot av et traumeteam bestående av bl.a. kirurg og anestesilege, har bedre muligheter til rask diagnostikk og behandling, som igjen kan gi en bedre overlevelse og resultat av den helsehjelpen de får. For å beregne triage, trenger vi en definisjon på hva en alvorlig skadet pasient er. Korrekt triage er at en alvorlig skadet pasient tas imot med traumeteam. Undertriage er en alvorlig skadet pasient som tas imot av kirurg alene, og overtriage er en moderat eller lite skadet pasient som tas imot av traumeteam.
I internasjonal og norsk litteratur er den mest brukte definisjonen Injury Severity Score (ISS)>15. ISS er en anatomisk skadegradering som gir pasienten poeng etter hvor alvorlig og til dels hvor mange skader han har. (Dette er forklart ytterligere i del 3 Traumealarm eller ikke traumealarm ved mottak av skadde pasienter – hvorfor skal det være så vanskelig?)
Hvis en pasient med ISS >15 blir tatt imot med traumeteam, er det korrekt triage. Problemet med denne definisjonen er at man ikke kan bruke den i akuttmottaket eller i AMK. ISS blir bestemt først etter all diagnostikk er gjennomført og alle skader funnet. Derfor bruker man definerte kriterier som vurderes opp mot informasjon fra ambulansen ute til å vurdere om traumeteamet skal alarmeres, kriteriene i figuren under. Det er litt som å sammenligne epler og pærer, man sjekker hvor mange kjennetegn ved eplene som klarer å identifisere pærene. Da finner man ikke alle.
Hvordan skal vi så definere en alvorlig skadet pasient?
Vi kan ikke bruke traumealarm kriteriene selv til å definere en alvorlig skadet pasient. Det blir som å sammenlikne et eple mot en masse helt like epler. Vi bedømmer da ikke graden av likhet på eplene, den er uansett 100 %. Vi bedømmer hvor flinke vi er til å bruke kriteriene. Sagt på en annen måte, alle eplene er like, når vi ikke finner likheten, er det fordi vi glemmer å sammenlikne.
New Injury Severity Score (NISS) er en litt nyere metode til å beskrive skadeomfangenn ISS[1]. Den har mange likheter med ISS, og bruker samme gradering av enkeltskader fra 0 til 5 med Abbreviated Injury Scale (AIS). NISS legger sammen kvadratet av de tre mest alvorlige skadene gradert med AIS uavhengig av hvilken del av kroppen skaden er plassert, og her er en viktig forskjell fra ISS. Hvis en pasient kun har tre forskjellige skader i buken, vil man med ISS kun få poeng for den mest alvorlige, men med NISS får man poeng for alle tre. Både ISS og NISS definerer alvorlig skade som 15 poeng eller mer.
Det er få studier som har brukt andre metoder for å vurdere triage, altså en annen definisjon av en alvorlig skadet pasient. En norsk studie brukte to forskjellige definisjoner på alvorlig skadet pasient for å vurdere triage: den vanlige ISS>15 og forekomst av nødprosedyre [2]. 
Med den vanlige definisjonen på alvorlig skadet pasient (SS>15), fikk man følgende resultater: Korrekt triage (ISS>15 og traumeteam) 72 %, overtriage (ISS<15 og traumeteam) 74 %, undertriage (ISS>15 og ikke traumeteam) 28 %.
Med forekomst av nødprosedyre som definisjon på alvorlig skadet pasient, ble pasienten definert som alvorlig skadet hvis det ble utført intubasjon, kirurgi/angiografi for å stoppe blødning eller reparere karskade, ekstern fiksering av brudd pga blødning, kraniotomi eller innlegging av trykkbolt i hodet like etter innleggelse. Resultatene ble da korrekt triage (nødprosedyre utført og traumeteam) 85 %, overtriage (ikke nødprosedyre utført og traumeteam) 83 %, undertriage (nødprosedyre utført og ikke traumeteam) 15 %.
Vi ser at tallene for korrekt triage er bedre, undertriage er noe bedre, mens overtriage er verre. Overtriage må man regne med blir høyere, fordi færre pasienter blir definert som alvorlig skadet. At skaden(e) nødvendiggjør en nødprosedyre, er en nokså streng definisjon. I denne studien ble 17 % av pasientene intubert, mens mindre enn 5 % av pasientene trengte hemostatisk nødkirurgi.
Andre måter å definere en alvorlig skadet pasient kan være innleggelse på oppvåkning/intensiv, altså et høyere omsorgsnivå med bedre monitorering enn en vanlig sengepost. Upubliserte tall har vist omtrent samme resultater som med nødprosedyre som definisjon.
For å summere opp de forskjellige måtene å definere en alvorlig skadet pasient, tar vi frem de fem pasientene fra del 3 i denne serien om triage og utvider tabellen litt:
Pasient 2 svinger mellom å være alvorlig skadet og lite/moderat skadet etter hvilken definisjon vi bruker for alvorlig skade. For pasient 1 skal det brukes CT for å avklare om det foreligger mer alvorlig hodeskade, men det er et alternativ å overvåke pasienten på oppvåkning/intensiv med monitorering av bevissthetsnivå og andre vitale parametere over natten. Da vil pasient 1 også kunne bli definert alvorlig skadet. Pasient 5 derimot vil aldri regnes som alvorlig skadet, selv om dette er en pasientgruppe som har mye å tjene på rask diagnostikk og behandling helt på linje med alvorlig skadde pasienter(se artikkel av Lars Gunnar Johnsen om temaet her: http://traumatologi.no/2017/12/11/hoftebrudd-blalys/ ).
Som vi ser vil alle disse metodene å definere alvorlig skade ha sine svake og sterke sider, og de vil ikke alltid være på linje med det man klinisk og etter egen erfaring oppfatter som alvorlig skade. Valg av definisjon vil naturlig nok påvirke resultatene for triage.
Referanser
1. Lavoie A, Moore L, LeSage N, Liberman M, Sampalis JS. The New Injury Severity Score: A More Accurate Predictor of In-Hospital Mortality than the Injury Severity Score. J. Trauma Inj. Infect. Crit. Care [Internet]. 2004;56:1312–20.
2. Dehli T, Monsen SA, Fredriksen K, Bartnes K. Evaluation of a trauma team activation protocol revision: A prospective cohort study. Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med. 2016;24.
