Flere land reviderer sine traumekriterier, slik vi nylig gjorde igjen i Norge. Lina Holmberg er svensk lege og Ph.d. som i sin avhandling har vurdert de svenske traumekriterier. Hun beskriver funnene sine her.
Skrevet av Lina Holmberg
Bakgrund
De Nationella traumalarmskriterierna (The Swedish National Trauma Triage Criteria, SNTTC, Fig. 1) består av två nivåer, Nivå 1 (Trauma Alert, högsta nivån) och Nivå 2 (Trauma Response, lägsta nivån), samt observandum (Cautions) som kan uppgradera ett Nivå 2 till Nivå 1. De infördes i Sverige 2017 (1) och har utvärderats avseende över- och undertriage.
Övertriage innebär att den högsta nivån av traumalarm har utlösts för en patient som inte varit allvarligt skadad och undertriage det motsatta, dvs att en patient som är allvarligt skadad ej utlöst den högsta nivån av traumalarm (2).
Det visade sig att antalet Nivå 2-larm halverades efter införandet av de Nationella traumalarmskriterierna utan att undertriage påverkades vilket förbättrade resursanvändandet (3).
Kriterierna hade dock inte utvärderats avseende träffsäkerhet varför vi beslutades oss för att genomföra denna studie: Trauma Triage Criteria as Predictors for Severe Injury – A Swedish Multicenter Study (4).
Vårt primära mål var att hitta det bästa kriteriet för att förutsäga en allvarligt skadad patient och undersöka ifall en combination av kriterierna kunde identifiera majoriteten av de svårt skadade patienterna. Sekundära mål innefattande ifall ett kriterium kunde tas bort för att förbättra träffsäkerheten och om ett framtida kriterium kunde hittas bland de undertriagerade patienterna.
Fig 1 Hentet fra https://rdcu.be/dIks5
Metod
Studien är en multicenterstudie inkluderande ett universitetssjukhus och fem traumamottagande sjukhus i Mellansverige, med ett upptagningsområde av 950 000 invånare (5).
En patient bedömdes vara allvarligt skadad om den hade en New Injury Severity Score (NISS) >15, beräknad med Abbreviated Injury Scale (AIS (6)), registrerat i det svenska nationella traumaregistret (SweTrau) (7). De sex sjukhusens samtliga patienter registrerade i SweTrau under 2018 inkluderades. Exklusionskriterier var sekundärtransporterade patienter, patienter där information om nivå av traumalarm saknas, samt felregistrerade patienter.
Fria variabler i SweTrau användes för att registrera ifall beslutet Nivå 1/Nivå 2/ej traumalarm var korrekt samt vilket kriterium som utlöst ett eventuellt traumalarm (Fig. 1). Om flera kriterier var uppfyllda registrerades enbart kriteriet med det lägsta numret, då de Nationella traumalarmskriterierna är uppbyggda enligt ABCDE-principen (fysiologiska kriterier, nr. 1-6) eller från topp-till-tå (anatomiska kriterier, nr. 7-16) och det lägsta numret antas hota patientens liv först.
Prevalens, sensitivitet, specificitet, positivt prediktivt värde (PPV), positiv likelihood kvot (LR+) och accuracy (area under the curve – AUC) beräknades. Över- och undertriage bestämdes med Cribari Matrix-metoden (2, 8) och undertriage beräknades även som andelen allvarligt skadade patienter totalt (8). För statistik användes IBM SPSS Statistics med ett p-värde<0,05 som signifikansnivå.
Resultat
Studiepopulationen uppgick till 626 patienter efter att 115 patienter exkluderats (105 sekundärtransporter, fyra felregistrerade, sex där data saknades). Penetrerande trauma utgjorde 9,7 % av populationen och 25,4 % av Nivå 1-larmen samt 30,5 % av patienterna som behövde en akut åtgärd.
Det vanligaste aktiverade kriteriet var motorcykelolycka >35 km/h (MCC) med elva svårt skadade patienter av 72 aktiveringar (11/72) (Fig. 3), följt av Glasgow Coma Scale<13 (GCS<13) (38/58) och penetrerande trauma ovan armbåge/knä (12/47). Bilolycka>50km/h utan bilbälte (MVC) aktiverades 25 gånger utan att identifiera någon svårt skadad patient. De fysiologiska kriterierna (nr. 1-6) hade hög LR+ (6,7), specificitet (93,3 %), PPV (70,2 %) och accuracy (AUC 0,690) men låg sensitivitet (44,8 %). Nivå 1-kriterierna (nr. 1-16) hade lägre LR+ (3,5), specificitet (82,3 %) och PPV (55,4 %) men högre accuracy (AUC 0,724) och sensitivitet (62,6 %). De Nationella traumalarmskriterierna som helhet hade högst sensitivitet (84,7 %).
Övertriage var 49,8 % (102 av 205 patienter), varav 31.4 % (32/102) aktiverade penetrerande trauma ovan armbåge/knä där 14 patienter (43,8 %) behövde en akut intervention.
Totalt var 21 % (21/102) av de övertriagerade patienterna i behov av en akut intervention. Undertriage beräknades till 11,2 % med Cribari Matrix-metoden (47/421) medan det var 28,8 % (47/163) av det totala antalet svårt skadade patienter. Hälften av de undertriagerade patienterna utlöste ett Nivå 2-larm eller observandum, varav sex aktiverade kriteriet MCC, och sex observandumet Ålder <5 eller >60. Sju av 72 MCC var över 60 år men av dessa hade fem NISS>15.
Fig 3. Hentet fra https://rdcu.be/dIks5
Diskussion
De svenska nationella traumalarmskriterierna har en tillräcklig hög sensitivitet och LR+ för att identifiera allvarligt skadade patienter och patienter som behöver en akut intervention.
Att reducera kriterierna till några subgrupper, såsom exempelvis enbart fysiologiska kriterier (nr 1-6 ) eller Nivå 1-kriterier (nr. 1-16), skulle förbättra specificiteten men till priset av en oacceptabel låg sensitivitet.
Bilolycka>50km/h utan bilbälte (MVC) är ett intressant kriterium som kan övervägas tas bort i framtiden även om mer data behövs. Övertriaget var nästan 50 % vilket är högre än rekommendationen på 25-35 % (2), men en tydlig förbättring sedan införandet då det beräknades till 72,2 % (3). Man bör också beakta att penetrerande våld inte nödvändigtvis genererar ett NISS>15 men fortfarande behöver en akut intervention, vilket speglas i att de övertriagerade patienterna utgjorde mer än en femtedel av de patienter som behövde en akut intervention.
Undertriaget har ökat om man använder Cribari Matrix-metoden (7,1 % (3) till 11,2 %) men minskat avsevärt om man använder metoden med andelen total svårt skadade patienter (8) (49,4 % (3)till 28,8 %). Då Cribari Matrix-metoden är beroende av andelen Nivå 2-larm i nämnaren, och dessa har minskat sedan införandet av de Nationella traumalarmskriterierna, kan detta vara en anledning till ett ”falskt” ökat undertriage. Vi fann inget potentiellt framtida kriterium bland de undertriagerade patienterna, men såg tydligt vikten av att man använder observandum för att prioritera upp Nivå 2-larm till Nivå 1 – exempelvis Nivå 2-kriteriumet MCC och observandumet Ålder <5 eller >60 år – vilket understryker det generella problemet med låg följsamhet till traumalarmskriterier (9).
Studiens styrkor omfattar att det är en multicenterstudie och att kriterierna liknar andra internationella kriterier, exempelvis Norges vilket ökar generaliserbarheten. Det finns naturligtvis en del svagheter, såsom alltid med retrospektiva studier där kvalitén på insamlade data är avgörande. Vi har försökt minimera denna bias genom noggranna instruktioner till registrerarna involverade is studien, även om de inte var blindade för nivån på ett eventuellt traumalarm. Studien kan också ha varit för liten för att säkert kunna evaluera samtliga kriterier varför framtida studier, studerande traumalarmskriterier, uppmuntras.
References
- Nationella traumalarmskriterier: Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag; 2016 [Available from: https://lof.se/patientsakerhet/vara-projekt/saker-traumavard/.
- Resources for Optimal Care of the Injured Patient 2014. American College of Surgeons; 2014.
- Linder F, Holmberg L, Bjorck M, Juhlin C, Thorbjornsen K, Wisinger J, et al. A prospective stepped wedge cohort evaluation of the new national trauma team activation criteria in Sweden – the TRAUMALERT study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2019;27(1):52.
- Holmberg L, Mani K, Thorbjørnsen K, Wanhainen A, Andréasson H, Juhlin C, et al. Trauma triage criteria as predictors of severe injury – a Swedish multicenter cohort study. BMC Emerg Med. 2022;22(1):40.
- Statistics Sweden 2020 [Available from: https://www.scb.se/en/.
- Medicine AftAoA. Abbreviated Injury Scale (AIS) 2020 [Available from: https://www.aaam.org/abbreviated-injury-scale-ais/ais-clarification-documents/.
- Swedish Trauma Registry (SweTrau) 2020 [Available from: http://rcsyd.se/swetrau/.
- Peng J, Xiang H. Trauma undertriage and overtriage rates: are we using the wrong formulas? Am J Emerg Med. 2016;34(11):2191-2.
- Linder F, Holmberg L, Eklöf H, Björck M, Juhlin C, Mani K. Better compliance with triage criteria in trauma would reduced costs with maintained patient safety. Eur J Emerg Med. 2018.
- Bardes JM, Benjamin E, Schellenberg M, Inaba K, Demetriades D. Old Age With a Traumatic Mechanism of Injury Should Be a Trauma Team Activation Criterion. J Emerg Med. 2019;57(2):151-5.
Les også tidligere nyhetssaker som berører samme tema:
Revisjon av traumeplanen i 2022/23
Hvem går under radaren? Undertriagerte pasienter i akuttmottak
Traumealarm eller ikke traumealarm ved mottak av skadde pasienter – hvorfor skal det være så vanskelig?Del 1 av 6: Overtriage
Traumealarm eller ikke traumealarm ved mottak av skadde pasienter – hvorfor skal det være så vanskelig? Del 2 av 6: Overtriage
Traumealarm eller ikke traumealarm ved mottak av skadde pasienter – hvorfor skal det være så vanskelig? Del 3 av 6: Hva er alvorlig skade?
Traumealarm eller ikke traumealarm ved mottak av skadde pasienter – hvorfor skal det være så vanskelig?
Del 4 av 6:Definisjoner på alvorlig skadet pasient og følger for triage
Del 5 av 6: Prehospital triage
Del 6 av 6: Hvilke prehospitale parametre er best til å identifisere pasienter med behov for rask diagnostikk og behandling i akuttmottaket?/
Traumealarm eller ikke traumealarm ved mottak av skadde pasienter – hvorfor skal det være så vanskelig?