Skrivet av Eric P. Thelin, docent och specialistläkare i neurologi, Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet, Stockholm

KI generert illustrasjon

Traumatisk hjärnskada är en av de vanligaste orsakerna till död och svår funktionsnedsättning efter olycksfall i hela världen, och de nordiska länderna är inget undantag. Sverige, Norge och Finland har mycket som förenar dem: liknande demografi, en välfärdsmodell med skattefinansierad sjukvård för alla, och en lång tradition av neurokirurgisk specialistvård. Men innebär dessa likheter också att patienter med svår skallskada är lika, får samma vård och samma chans att överleva och återhämta sig, oavsett om de skadas i Helsingfors, Stockholm eller Oslo? Det är frågan vi ville besvara i vår studie, som nyligen publicerades i Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine: Management and outcome of patients with traumatic brain injury treated in three major Nordic intensive care units:a comparative cohort study

Bakgrund
Trots gemensamma nordiska riktlinjer för hjärnskadevård har flera tidigare studier antytt att behandlingen skiljer sig åt mellan centra, både inom och mellan länder. Sådana skillnader är svåra att tolka rättvist, eftersom sjukhus som tar emot fler och svårare skadade patienter naturligt kommer att redovisa sämre råa resultat, även om vården i sig håller hög kvalitet. Ska man jämföra sjukhus rättvist måste man därför justera för hur skadade patienterna var från början, till exempel deras ålder, medvetandegrad och pupillreaktion vid ankomst. Vår hypotes var att behandlingsstrategierna skiljer sig åt mellan de tre stora nordiska universitetssjukhusen, men att de justerade resultaten ändå skulle vara jämförbara, och att utfallen förbättrats över tid i takt med att vården utvecklats.

Metod
Vi sammanställde data från kvalitetsregister vid tre av Nordens största neurokirurgiska center: Helsingfors universitetssjukhus (HUS) i Finland, Karolinska universitetssjukhuset (KUH) i Stockholm och Oslo universitetssjukhus (OUH) i Norge. Sammanlagt inkluderades 5 970 patienter över 15 år som vårdats på intensivvårdsavdelning inom 24 timmar efter en traumatisk hjärnskada, med data insamlad mellan 2005 och 2022. Det primära utfallsmåttet var ett ogynnsamt funktionellt utfall (Glasgow Outcome Scale 1–3) sex till tolv månader efter skadan, och det sekundära måttet var död inom 30 dagar. Med hjälp av statistiska modeller kunde vi räkna fram ett «förväntat» utfall för varje sjukhus, baserat på patienternas ålder, medvetandegrad (Glasgow Coma Scale) och pupillreaktion vid ankomst. På så sätt kunde vi jämföra sjukhusens faktiskta utfall med vad man skulle förvänta sig givet hur svårt skadade deras patienter var.

Stora skillnader i vårdstrategi
Resultaten visade tydligt att de tre sjukhusen behandlar sina patienter på olika sätt. Vid KUH i Stockholm fick 68 procent av patienterna intrakraniell tryckmätning (ICP-mätning), jämfört med endast 17 procent vid HUS och 34 procent vid OUH. Även andelen som genomgick neurokirurgiskt ingrepp av något slag varierade kraftigt: 73 procent vid KUH mot 54 procent vid HUS och 40 procent vid OUH. Delvis förklaras detta av att KUH har färre patienter per år (77 jämfört med 173 vid HUS och 226 vid OUH) och en mer selektiv inklusion, med en genomsnittligt svårare skadad patientgrupp. Vårdtiden på intensivvårdsavdelningen var också betydligt längre vid KUH (median 6 dagar) än vid HUS och OUH (3–4 dagar). I Stockholm vårdas fler på lokalsjukhus istället för skyndsam transport till KUH jämfört med HUS och OUH.

Utfallen är förvånansvärt lika
Trots dessa stora skillnader i hur patienterna behandlades var de råa resultaten relativt lika mellan sjukhusen: ett ogynnsamt funktionellt utfall sågs hos 43–47 procent av patienterna och 30-dagarsmortaliteten låg mellan 14 och 19 procent, beroende på sjukhus. När vi justerade för patienternas ålder, medvetandegrad och pupillreaktion vid ankomst minskade skillnaderna mellan sjukhusen ytterligare, och den kvarvarande variationen mellan sjukhusen visade sig vara mycket liten. Med andra ord: när man tar hänsyn till hur svårt skadade patienterna var vid ankomst, spelade det överraskande liten roll för utfallet vilket av de tre sjukhusen som behandlade dem, trots helt olika andelar tryckmätning och kirurgi.

En annan viktig upptäckt var att utfallen inte förbättrats påtagligt över den 17–18 år långa studieperioden. Det enda tydliga tidstrend vi såg var en ökning av den förväntade 30-dagarsmortaliteten, som till stor del drevs av ett enskilt avvikande år (2020) vid HUS – sannolikt kopplat till pandemin. Bortser man från det året syns ingen signifikant förändring över tid. En möjlig delförklaring till att utfallen inte förbättrats är att patienterna gradvis blivit äldre under studieperioden (varje år under studietiden ökade åldern på patienterna med 3% från medianåldern), vilket är en av de starkaste riskfaktorerna för ett sämre utfall efter skallskada och som är svårt att helt justera för vad gäller skörhet och samsjuklighet.

Vad betyder detta för vården?
Våra fynd visar att skillnader i vårdstrategi mellan välrenommerade center inte nödvändigtvis avspeglas i olika kvalitet på vården. Sjukhusen har av tradition, geografi och lokala rutiner utvecklat delvis olika sätt att behandla svår skallskada, exempelvis vad gäller hur ofta man mäter trycket i skallen eller opererar. Ingen av de tre centrumen följde fullt ut de internationella riktlinjerna om att alla patienter med svår skallskada bör få tryckmätning, men just den skillnaden verkade inte påverka utfallet nämnvärt i vårt material. Det viktigaste är i stället att man tar hand om rätt patienter utifrån hur skadade de är, och att man har erfarenhet och resurser att hantera en komplex patientgrupp dygnet runt.

Studien belyser också hur avgörande det är att justera för skadans svårighetsgrad när man jämför sjukhus eller länder, något som beslutsfattare och läsare annars riskerar att missa. Utan en sådan justering hade man lätt kunnat dra slutsatsen att ett sjukhus presterar sämre än ett annat, när skillnaden i själva verket berodde på att man tog emot en svårare skadad patientgrupp.

Slutsats
Vi jämförde utfall vid tre stora nordiska universitetssjukhus mellan 2005 och 2022. Vi fann vissa skillnader i hur patienter med svår skallskada behandlas, men efter justering för skadans svårighetsgrad var utfallen mellan sjukhusen lika. Resultaten understryker vikten av att justera för patienternas utgångsläge när man jämför vårdkvalitet mellan sjukhus, och pekar mot att fortsatt nordiskt samarbete kring gemensamma, jämförbara register – till exempel genom Nordic University Hospital Alliance – kan bidra till att vi lär oss mer av varandra och successivt förbättrar vården för denna svårt sjuka patientgrupp.

Se også tidligere innlegg som berører samme tema:

Overflytting av hodeskadepasienter

Overflytting av hodeskadepasienter fra akuttsykehus til traumesenter

Europeisk forskning om rehabiliteringsbehov etter traumatisk hjerneskade