Skrevet av Randi Simensen, Live Smalberget og Fridtjof Heyerdahl
Foto: Marius Svaleng Andersen/Stiftelsen Norsk Luftambulanse
Akutte smerter representerer en av de hyppigst forekommende tilstandene blant pasienter som mottar pre-hospital helsehjelp (1), noe som fremhever betydningen av at helsepersonell kan tilby adekvat, effektiv og tidskritisk smertelindring. Samtidig viser forskning at det fortsatt forekommer betydelig variasjon og underhandling i pre-hospital smertebehandling (2).
I mange år har intravenøse opioider vært selve gullstandarden for smertelindring utenfor sykehus, men i praksis kan denne tilnærmingen være utfordrende. Intravenøs tilgang mislykkes i 12–26 % av voksne pasienter (3), forholdene på skadestedet – kulde, trange forhold, mørke eller ustabil situasjon kan gjøre smertelindring utfordrende. Dette etterlater mange pasienter med utilstrekkelig smertelindring i en fase der smertereduksjon både kan stabilisere pasienten og lette videre arbeid for akuttmedisinsk personell. Behovet for gode alternativer som kan administreres raskt, uten venetilgang, har blitt introdusert både i ambulansetjenesten og skipatruljer.
I PreMeFen-studien undersøkte vi om to ikke-intravenøse alternativer – inhalasjon av metoksyfluran og intranasal fentanyl – gir like god, og ikke dårligere effekt, enn intravenøs morfin (4). Studien ble gjennomført i ambulansetjenesten. Studien var et samarbeidsprosjekt mellom sykehuset Innlandet, Stiftelsen norsk luftambulanse, Oslo Universitetssykehus og Universitetet i Oslo. Resultatene av studien ble nylig publisert i The Lancet
Hva PreMeFen undersøkte
Studien inkluderte 338 voksne pasienter med akutte moderate og sterke smerter (NRS ≥ 4) – både traumatiske og medisinske tilstander – som ble behandlet av ambulansepersonell i tre områder i Innlandet. Pasientene ble randomisert til en av behandlingsregimene inhalasjon av metoksyfluran (3 ml via -inhalator) intranasal fentanyl (50–100 μg) eller intravenøs morfin (0,05–0,1 mg/kg).
Hovedmålet var å vurdere smertereduksjon de første 10 minuttene etter behandlingsstart. Smerte ble målt med skalaen Numeric Rating Scale (NRS), som går fra 0 (ingen smerte) til 10. Sekundærmål var blant annet identifisering av bivirkninger og behov for tilleggsmedisinering med andre smertestillende.
Hovedfunn: Metoksyfluran virker raskt – ‘og er like god som morfin
Foto: Marius Svaleng Andersen/Stiftelsen Norsk Luftambulanse
Etter 10 minutter viste alle tre metodene en reduksjon i smerte, men i ulik grad. Metoksyfluran hadde den største nedgangen i smerte (–3,31), etterfulgt av morfin (–2,74) og intranasal fentanyl (–1,98). Resultatene viser tydelig at metoksyfluran ikke var dårligere enn morfin, og faktisk hadde bedre effekt enn intranasal fentanyl etter 20 minutter. Intranasal fentanyl viste svakere effekt enn morfin ved 10 minutter, men jevnet seg ut etter 20–30 minutter. Hvis pasientene ikke ble tilstrekkelig smertelindret med studiemedisinen, fikk de tilleggsmedisin (rescue-medication). I metoksyfluran-gruppen ble det gitt mer tilleggsmedisin enn i de andre gruppene, og morfin var vanligste tilleggsmedisin i denne gruppen. Forekomsten av bivirkninger var lik på tvers av gruppene, og kvalme, svimmelhet og oppkast var de hyppigst forekommende reaksjonene – i tråd med pre-hospitale erfaringer. Fra tidligere. Kun én pasient fikk alvorlige bivirkninger, lav GCS og bradypnø, men dette var kortvarig.
Samlet sett er metoksyfluran et legemiddel som gir rask smertelindring og er enkelt å administrere, med få bivirkninger. Metoksyfluran kan være særlig nyttig i de første kritiske minuttene når rask smertelindring intravenøst er utfordrende, og ambulansepersonell samtidig håndterer logistikk, vurderinger og ikke minst varmekonservering.
Hva betyr dette operativt?
- Ikke alle trenger venetilgang
Studien viste at nesten en tredjedel av pasientene som fikk intranasal fentanyl eller inhalasjon av metoksyfluran ikke trengte venekanyle i det hele tatt. Operativt betyr dette at ambulansepersonell kan starte smertelindring enda tidligere. Tidligere smertelindring frigjør tid og kapasitet til andre behandlingstiltak og tidligere og mer skånsom evakuering – spesielt i situasjoner med krevende miljø, begrenset plass eller hvis pasienten er vanskelig å nå.
- Egenkontroll i smertelindring
Metoksyfluran-inhalatoren gjør at pasienten selv kan regulere medisineringen, noe mange pasienter opplevde som positivt og gav en følelse av kontroll. Ambulansepersonell rapporterte også god brukervennlighet. Samtidig viste studien at metoksyfluran ga både flere «svært gode» og flere «dårlige» opplevelser enn de andre medikamentene. Den er altså svært godt egnet for noen, men ikke optimal for alle. Lukten og smaken er karakteristisk for metoksyfluran, og flere pasienter beskrev dette som ubehagelig da vi kontaktet dem 14 dager etter inklusjon for å høre om erfaringene deres.
Hvor passer metoksyfluran inn i norsk praksis?
Funnene viser at metoksyfluran kan ha en rolle til rask smertelindring når venetilgang er vanskelig, og den kan fungere som en bro til mer varig intravenøs smertelindring. Metoksyfluran er også et godt alternativ der smertene ikke nødvendigvis er opiat-krevende, men der medikamenter lavere i smertestigen ikke har tilstrekkelig effekt en situasjon med behov for evakuering eller prosedyrer. PreMeFen-studien ble utført i akuttoppdrag i ambulansetjenesten, og er derfor særlig relevant for prehospital akuttmedisin.
Selv om metoksyfluran i dag kun er godkjent for traumatiske smerter, viste studien god effekt også hos medisinske pasienter med for eksempel magesmerter og brystsmerter. Indikasjon og bruk i Norge vil imidlertid kun være mot akutte, traumatiske smerter.
Metoksyfluran er relativt kostbart sammenliknet med opioider til injeksjon. Det betyr at målrettet bruk er viktig, og dette setter krav til gode prosedyrer, god opplæring og bevisste valg av medikamenter tilpasset situasjon og pasient. Brukt selektivt – særlig når venetilgang er utfordrende eller når smertelindring må kunne gis umiddelbart – kan metoksyfluran være et verdifullt supplement i den pre-hospitale verktøykassen.
- Friesgaard KD, Riddervold IS, Kirkegaard H, Christensen EF, Nikolajsen L. Acute pain in the prehospital setting – a register-based study of 41.241 patients. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2018;26(1):53-.
- Hyldmo PK, Rehn M, Dahl Friesgaard K, Rognås L, Raatiniemi L, Kurola J, et al. Inhaled analgesics for the treatment of prehospital acute pain—A systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2024;n/a(n/a).
- Sabri A, Szalas J, Holmes KS, Labib L, Mussivand T. Failed attempts and improvement strategies in peripheral intravenous catheterization. Biomed Mater Eng. 2013;23(1-2):93-108.
- Simensen R, Fjose LO, Thorsen K, Olsen IC, Rehn M, Hagemo J, et al. Comparison of inhalational methoxyflurane, intranasal fentanyl, and intravenous morphine for treatment of prehospital acute pain in Norway (PreMeFen): a randomised, non-inferiority, three-arm, phase 3 trial. Lancet. 2025.
Se også tidligere nyhetssaker som berører samme tema:
Smerter og smertebehandling de første to ukene etter store skader
