Penetrerande våld ökar

Nio års trender av allvarligt trauma i Sverige

Foto: Lina Holmberg

Skrevet av: Lina Holmberg, Specialistläkare i kirurgi och traumaansvarig på Akademiska sjukhuset, Uppsala, Sverige

Bakgrund
Traumatiska skador påverkar alla i samhället, oavsett ålder, men typen av trauma kan också påverkas av samhällsförändringar. I Sverige är trubbigt (stump vold på norsk) våld vanligast, liksom i de flesta europeiska länder, och av det penetrerande våldet är knivskador vanligare än skottskador.
Trots det har det skett en tvåfaldig ökning av dödligt skjutvapenvåld i Sverige under de senaste årtiondena. Mellan 2000–2019 har Sverige klättrat från botten till toppen av listan på mord orsakade av skjutvapen i Europa, där majoriteten är kopplad till gäng och olagliga vapen och droger i socioekonomisk utsatta områden. Denna dramatiska och tidigare ej upplevda ökning stiger kraftigt från 2013 och Sverige toppar listan sedan 2018.
År 2021 hade Sverige 4 dödsfall/miljon invånare på grund av skjutvapenvåld jämfört med ett medel på 1,6 dödsfall/miljon invånare i Europa. Den största ökningen återfinns i åldersgruppen 20–29 år, med 18 dödsfall/miljon invånare i Sverige jämfört med 0–4 dödsfall/miljon invånare i de flesta europeiska länder. Denna oroväckande utveckling väcker ett behov av att kartlägga det svenska traumapanoramat för att få ett bättre underlag för att kunna studera, behandla och förebygga trauma.
Sverige har Nationella traumalarmskriterier med två nivåer (där Nivå 1 är högst) och ett validerat nationellt traumaregister (SweTrau). Vår studie syftade till att utforska förändringar i traumavård och traumapanorama under en nioårsperiod.

Metod
Studiepopulationen utgjordes av svårt skadade traumapatienter som antingen aktiverat ett Nivå 1-larm eller i efterhand identifierats ha en New Injury Severity Score (NISS)>15, oavsett larmnivå.
Detta urval gjordes då inte alla patienter med penetrerande trauma uppnår NISS>15 men ändock är i behov av akut intervention. SweTrau-data från 2013-2021 och två olika traumacenter (Karolinska sjukhuset i Stockholm och Akademiska sjukhuset i Uppsala) analyserades. Dessa sjukhus var de enda som hade en fullständig SweTrau-registrering under studieperioden och deras primära upptagsområde är ca 2,8 miljoner (ca 27 % av Sveriges totala befolkning) med ett sekundärt upptagningsområde på ungefär 4,6 miljoner invånare. Patienterna delades in i grupper och analyserades för årliga trender.

Resultat
Studiepopulationen utgjordes av 10,587 patienter. Gruppen med penetrerande våld var yngre, friskare, hade lägre NISS-poäng och bestod av fler män än gruppen med trubbigt våld. Andelen penetrerande våld ökade signifikant från 12,4 till 19,6 %. 90 % av patienterna med penetrerande våld och 70 % med trubbigt våld var män.
Överfall ökade signifikant från 14,7 till 21,4 % (p <0,001). 30-dagarsmortaliteten generellt var 7,8 %, med högre mortalitet för patienter med NISS>15 än patienter med ett Nivå 1-traumalarm och NISS<15 (13,0 vs. 1,7 %). Mortaliteten förblev oförändrad i samtliga grupper bortsett från Nivå 1-larm och NISS <15 där den ökade (1,3–2,7 %) (Fig. 2).
Andelen akuta interventioner för patienter med NISS>15 höll sig runt 50 % (Fig. 3). De fyra vanligaste akuta interventionerna i grupperna NISS>15 och trubbigt våld var samma: kraniotomi, större frakturkirurgi, thoraxdrän och intrakraniell tryckmätning. Patienter med penetrerande våld och patienter med Nivå 1-larm och NISS<15 hade 3 akuta interventioner gemensamt: sårrevision på operation, laparotomi och thoraxdrän, där torakotomi ingick i topp fyra bland penetrerande våld medan större frakturkirurgi utgjorde den fjärde vanligaste akuta interventionen bland Nivå 1-larm och NISS<15.
Inläggningar på intensivvården (IVA) minskade för patienter med NISS>15 (62,1-45,7), förblev oförändrad för Nivå 1-larm och NISS<15 och gick tydligt ner för penetrerande våld och trubbigt våld från år 2020 och framåt (Fig. 4). Knivskador (10,0–15,7), skottskador (2,3–3,8 %) och ”träffad av trubbigt föremål” (8,1-10.5 %) ökade, medan motorcykelolyckor (8,8–7,0 %) och fotgängarolyckor (5,3–2,2 %) minskade.

Diskussion
Andelen penetrerande våld ökade med mer än 50 % under studieperioden (12,4–19,6%), medan mortaliteten förblev strax under 6 %. Denna ökning av penetrerande våld i Sverige stöds av andra studier, och då måste man också komma ihåg att patienter avlidna på skadeplats inte registreras i SweTrau.
Detta kan leda till falsk låga mortalitetssiffror, vilket visats i en tidigare svensk studie, där död på grund av våld ökade totalt men där sjukhusrelaterad mortalitet för penetrerande våld var oförändrad. Även överfall ökade (både penetrerande och trubbigt) från 14,7 till 21,4 % medan andelen akuta interventionen förblev stabil och inläggningar på IVA minskade i alla grupper utom Nivå 1-larm och NISS<15. Nedgången i antalet IVA-inläggningar är intressant, där den tydligaste minskningen var under COVID-pandemin till skillnad från andra internationella studier där IVA-inläggningar var oförändrade.
Som tidigare nämnts ökade mortaliteten för Nivå 1-larm och NISS<15 men vid närmare granskning var det ingen minskning i antalet IVA-inläggningar för de avlidna i denna grupp. Sammantaget ses förändringar i traumapanoramat i Sverige, med en tydlig ökning av överfall med både penetrerande och trubbigt våld. Dessa trender kan tolkas som ett skifte mot att våld blir en alltmer vanlig orsak till trauma medan trafikolyckor minskar, indikerande områden att fokusera på när det gäller traumaprevention.

Slutsats
Penetrerande våld med kniv- och skottskador ökade med mer än 50 % vid två stora svenska traumacenter under 2013–2021, med minskande trafikolyckor såsom motorcykel- och fotgängarolyckor. Överfall ökade från 14,7 till 21,4 % medan andelen akuta interventioner förblev oförändrad.
Patienter med Nivå 1-larm och NISS <15 uppvisade en oroväckande fördubblad mortalitet vilket kräver ytterligare utredning. I samma grupp sågs en tydlig minskning i IVA-inläggningar (som dock inte korrelerade med den ökade mortaliteten) vilket tyder på att en större andel traumapatienter skulle kunna vårdas på en lägre vårdnivå utan att äventyra patientsäkerheten.

Hele artikkelen finner du her: Penetrating trauma on the rise– nine-year trends of severe trauma in Sweden

Figurer:

Fig. 2 (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11666756/