Erfaring fra Helse Midt Norge
Skrevet av Ole Petter Vinjevoll
Foto: Ole Petter Vinjevoll
Morbidity and Mortality-møter (M&M-møter) er en etablert og en viktig del av kvalitetsarbeidet i helsetjenesten. I Helse Midt-Norge har vi gjennomført slike møter siden 2015, med mål om å styrke pasientsikkerheten, fremme læring og forbedre behandlingskvaliteten. Det er viktig å understreke at disse møtene er interne, og kun for inviterte deltakere med relevant tilknytning til pasientbehandlingen og fagmiljøet. Dette er ikke et åpent tilbud for alle interesserte.
Utvikling og erfaring
I starten ble møtene gjennomført fysisk, med deltakere fra sykehusene i Volda, Ålesund, Molde og Kristiansund i sør, og Levanger og Namsos i nord. De fysiske møtene var særlig nyttige i etableringsfasen, da det var behov for å diskutere og avklare spørsmål knyttet til pasientflyt og riktig destinasjon ved alvorlig skade.
Etter hvert som samarbeidet ble mer innarbeidet og pasientene i all hovedsak ble levert til riktig sykehus, endret fokuset seg mot behandlingskvalitet og læring. Dette la grunnlaget for en overgang til digitale møter, som i dag gjennomføres på Teams. Erfaringene med digitale møter har vært svært gode, og har gjort det mulig å inkludere deltakere fra hele regionen.
Foto: Ole Petter Vinjevoll
Formålet med møtene:
- Analysere uønskede hendelser, komplikasjoner og dødsfall
- Fremme åpenhet og læring i et trygt miljø
- Identifisere forbedringsområder og utvikle konkrete tiltak
- Styrke tverrfaglig samarbeid og pasientsikkerhet
- Struktur og gjennomføring
Vi har valgt å følge en fast struktur på møtene der det på forhånd velges ut pasientkasus: Basert på uventede utfall, alvorlige komplikasjoner eller nesten-hendelse.
Hvert kasus blir gjennomført ved en strukturert fremstilling av pasientforløp og utfall med en påfølgende tverrfaglig gjennomgang av hva som skjedde, hvorfor det skjedde, og hvordan det kunne vært forhindret.
Det blir ført referat med tydelige læringsmål og hvem som har ansvar for oppfølging, med utvikling av tiltak og handlingsplaner med ansvar og tidsfrister.
Viktig presisering
Møtene er interne og fagspesifikke, og det er avgjørende at dette respekteres. Deltakelse forutsetter invitasjon og tilhørighet til relevante fagmiljøer. Et av suksess kriteriene er at vi har med deltagere med god faglig erfaring fra hele kjeden både de ulike profesjonene på sykehus og prehospitale tjenester som ambulanse, luftambulanse og AMK.
Dette sikrer at diskusjonene skjer i en trygg og profesjonell ramme, og at pasientinformasjon behandles i tråd med gjeldende regelverk og etiske retningslinjer.
Veien videre
M&M-møtene har utviklet seg til å bli en viktig arena for læring, refleksjon og forbedring i Helse Midt-Norge. Den digitale gjennomføringen har styrket tilgjengeligheten og det regionale samarbeidet. Vi oppfordrer til fortsatt engasjement og deltakelse, og minner om viktigheten av å bidra med kasuistikker og refleksjoner som kan styrke pasientsikkerheten og kvaliteten i hele behandlingskjeden.
