Overflytting av hodeskadepasienter

Skrevet av Mathias Cuevas-Østrem, lege i spesialisering i anestesi, Ahus, ph.d. Artikkelen er en del av et doktorgradsarbeid utgått fra Stiftelsen Norsk Luftambulanse og Universitet i Stavanger.
På vegne av studiens medforfattere: Torben Wisborg, Olav Røise, Eirik Helseth, Elisabeth Jeppesen

I Norge innlegges 40-50% av pasienter med isolerte moderat-alvorlige hodeskader først i lokalsykehus. Hvilke faktorer vektlegger kirurger og nevrokirurger når pasienter med isolert hodeskade skal vurderes for overflytting til traumesenter? Hvordan gjør norske kirurger og nevrokirurger denne vurderingen? Dette er et sammendrag av en nylig publisert studie hvor vi har sett nærmere på det.

https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-024-11968-z

Metode
Femten kirurger og nevrokirurger fra fire sykehus i Norge deltok i totalt fire fokusgruppeintervju. Spørsmålene handlet om hva som påvirket beslutningen om å overflytte pasienter med isolert hodeskade til traumesenter. Lis og overleger var representert. Gastrokirurger og ortopeder representerte lokalsykehusene og nevrokirurger representerte traumesentrene.

Intervjuguiden inkluderte spørsmål om konfereringspraksis på vakt, hvilke faktorer som inngikk i overflyttingsvurderingen, og hvordan disse påvirket beslutningen. Spørsmålene var åpne og designet for å få fram en bredde av faktorer og en dybdeforståelse av de som ble nevnt. Ettersom tidligere studier har vist at eldre og komorbide har økt risiko for å ikke overflyttes, søkte vi særlig å øke kunnskapen om disse beslutningsprosessene. Data ble analysert med tematisk analyse.

Resultat
Enkeltpasienters mulighet for et gunstig sluttresultat var styrende for overflytningsbeslutningene på et overordnet plan. Faktorene som klinikerne vektla for å vurdere dette ble gjennomgått og systematisert, og de samlet seg om seks områder (kalt tema i denne analysemetoden). Disse er vist som seks tema i figuren under (A-F).

Figur 1: Oversikt over faktorene klinikere vektla for å fatte overflyttingsbeslutninger. Pilene viser hvordan ulike tema påvirket hverandre. Detaljer kan leses i den publiserte artikkelen.

Tema A, B og C var som forventet. Dette var faktorer som i stor grad reflekterer retningslinjer, trening i å kartlegge pasienters tilstand og at avstand og tidsfaktorer er vanlig med vår geografi. Deltakerne beskrev at man (A) raskt kartla alvorlighetsgraden ved hjelp av CT, GCS og nevrologisk undersøkelse. Nevrokirurgene hadde tilgang til CT-bildene fra lokalsykehuset. Kommunikasjonen gikk over telefon. Videre (B) så man dette i lys av pasientens sykdomshistorikk; hadde pasienten ressurser til å overleve skaden, og komme seg gjennom rehabilitering? Tidsaspektet (C) fra skade til behandling var også viktig, så overføringsavstand ble vurdert.

Eksempel på et sitat fra en av nevrokirurgene: «Men det man ofte savner er jo akkurat de opplysningene der, når de ringer med en CT caput og sier at pasienten er GCS 11. Og så lurer du på hele den der pakka rundt …… i forhold til familie, og hvor de bor, og hva de bruker av medisiner og blodfortynning og hele den der. Det er vanskelig å få tak i i akuttfasen.»

Komorbiditet veide tungt i overflyttingsbeslutningene, og ble kartlagt tredelt: Deltakerne beskrev innhenting av informasjon om sykdomshistorikk, funksjonsnedsettelser og -årsaker, og alder. Disse ble sjelden vurdert isolert, men heller i lys av hverandre.

Tema D, E og F fanget opp «mykere» faktorer som vanskelig lar seg fange i registre og helsedata. I tema (D) beskrives hvordan deltakerne kunne opp- og nedjustere beslutning om å overflytte basert på tvil om pasientens prognose og usikkerhet knyttet til behandling i lokalsykehuset. Kapasitet i nevrokirurgisk avdeling (E) spilte liten rolle i de åpenbare tilfellene, men full avdeling hadde betydning når man var i tvil. Tema (F) reflekterer at legene brukte pårørende som viktig kilde til informasjon om pasientens helsetilstand før skaden. Men også at de av og til opplevde pårørende som presset på for behandling på høyeste omsorgsnivå.

Diskusjon:
Denne studien bidrar med kunnskap om vurderingen som ligger bak overflytting – eller ikke overflytting – av pasienter med isolerte hodeskader. Særlig belyser studien avveininger som gjøres rundt pasienter med komorbiditet og høy alder.

Vi synes det er en styrke med dagens praksis at klinikere gjør en kartlegging av flere sider av pasientens helsetilstand. Beslutningen baseres i liten grad på enkeltfaktorer, som høy alder alene. De samme faktorene gikk igjen i alle intervjugruppene, som tyder på en utbredt oppfatning om hva som er viktig i denne typen avgjørelser. Ingen av deltakerne oppga å bruke skrøpelighets-mål, for eksempel Clinical Frailty Scale, i kommunikasjonen mellom sykehus.

Vi har tidligere publisert en observasjonsstudie om det samme forskningsspørsmålet. Tema A-C i denne studien overlappet i stor grad med funnene vi gjorde der. Tema D-F vil ikke kunne komme fram i registerbaserte analyser, og viser styrken med å gjøre kvalitativ forskning.

Vel så viktig som det som blir nevnt, er det som ikke nevnes. Ingen deltakere vektla faktorer som kjønn, skademekanisme, rusproblematikk eller etnisitet når de fattet overflyttingsbeslutninger.

Det er flere svakheter med studien. Vi intervjuet 15 leger, og kanskje ville vi fått fram enda mer kunnskap om vi inkluderte flere. Likevel var de så enige om de samme faktorene, at det ble vurdert å være akseptabelt å avslutte datainnsamlingen. Observasjonsstudien som ble gjennomført samtidig fant i stor grad samme resultat, noe som styrker gyldigheten av denne studiens resultater. Fokusgruppeintervju er godt egnet til å få fram mye informasjon gjennom diskusjon og brytning av meninger, men er mindre egnet til å få fram potensielt kontroversielle standpunkt. Noen av styrkene ved studien er at vi har intervjuet deltakere fra ulike deler av landet, med ulik bakgrunn og med reell erfaring.

Deltakerne oppfattet nevrokirurgene som riktig adressat for å diskutere overflytting av pasienter med isolert moderat-alvorlig hodeskade. Mange oppga å ta direkte kontakt med nevrokirurg uten å gå gjennom teamleder på traumesenteret. Dette er et viktig bifunn i studien, som bryter med anbefalingene i Nasjonal Traumeplan.

Konklusjon:

Kirurger og nevrokirurger vektlegger pasientsentrerte faktorer som påvirker muligheten for et godt utkomme når de fatter beslutninger om overflytting av hodeskadepasienter. I tillegg kan ytre faktorer være med og påvirke beslutningen.

Av hensyn til informantenes anonymitet oppgis ikke hvilke sykehus som bidro til studien. Vi takker alle som har bidratt.

Se også tidligere nyhetssaker som berører samme tema: