Skrevet av Mathias Cuevas-Østrem, LIS anestesi på Ahus, PhD.

Dette er en gjennomgang av en nylig publisert artikkel som har analysert data fra Nasjonalt Traumeregister (NTR) (1). Den inngikk i en doktorgrad fra Stiftelsen Norsk Luftambulanse og Universitetet i Stavanger.

Vi har studert pasientforløp og hvilke faktorer som påvirket om pasienter med isolert moderat-alvorlig hodeskade ble overflyttet fra akuttsykehus med traumefunksjon til traumesenter. Pasienter registrert i NTR i seksårsperioden 2015-2020 ble inkludert. Dette er hovedfunnene:

  • Halvparten av alle pasienter med isolert moderat-alvorlig hodeskade i Norge i perioden ble innlagt i akuttsykehus som første sykehus. Førti prosent av disse pasientene ble overflyttet til traumesenter.
  • Pasienter som ble overflyttet var mer alvorlig skadd, hadde en annen skadeprofil, lavere alder og hadde mindre komorbiditet enn de som ikke ble flyttet.
  • Multivariabel analyse viste at alder og komorbiditet, skadens alvorlighetsgrad og avstand påvirket overflyttingsbeslutningen.
  • Det er en styrke at studien inkluderer robuste analyser av flere års data fra NTR, et nasjonalt kvalitetsregister med høy datakvalitet. En svakhet er at vi ikke kunne justere for faktorer som medikamentbruk og skrøpelighet.
  • Betydning av funn: Pasienter vurderes helhetlig og ikke basert på alder eller komorbiditet alene. Dette er en styrke ved det norske traumesystemet. For å få en dypere forståelse av hvordan beslutningene tas, trengs kvalitativ forskning. Vi har gått videre med en slik studie som ikke er publisert enda.

Bakgrunn:
Hodeskader er en av de viktigste årsakene til traumerelaterte dødsfall og har ofte betydelige langtidskonsekvenser for de som overlever. Tilgang til spesialisert nevrokirurgisk og nevrointensiv behandling bedrer utkomme. Slik behandling er sentralisert til traumesentrene i Norge, slik det er i de fleste land med utviklede traumesystemer.

Sentralisert hodeskadebehandling krever god prehospital triagering og effektiv identifisering i akuttsykehus. Hvem blir innlagt i akuttsykehus, hvem overflyttes og hvem overflyttes ikke? Det har det vært publisert lite om. Fra Norge publiserte Rahim og medarbeidere en studie fra Midt-Norge i 2023 (2). Den viste blant annet at halvparten av pasientene i regionen ble primært innlagt i akuttsykehus og at kun to av ti over 80 år ble flyttet til traumesenter. Ved hjelp av NTR ønsket vi å se på dette i et nasjonalt perspektiv.

Denne studien bygger også på funn fra Skaansar et al. som i 2020 viste at behandlingsintensiteten, målt som tilgang til avansert nevrokirurgisk og -intensiv behandling i traumesenter, gikk ned med økende alder (3). De stilte spørsmål om selvoppfyllende profetier påvirker behandlingen eldre hodeskadepasienter får; dersom man forventer dårlig utfall, justeres behandlingsintensiteten ned. Vi ønsket å løfte dette spørsmålet fra et traumesenter-perspektiv til å se om det var holdepunkter for at også overflyttingsbeslutningen bar preg av lignende tenkning.

Metode

En retrospektiv kohort-studie med data fra NTR. Pasientdata fra 2015 til 2020 ble analysert. Vi inkluderte pasienter med isolert moderat-alvorlig hodeskade definert som Abbreviated Injury Scale (AIS) Hode ≥3, AIS i øvrige kroppsregioner < 3 og med maksimalt én ekstrakraniell AIS 2-skade. En AIS Hode-skår ≥3 reflekterer skader som er synlig på CT. Vi inkluderte pasienter med isolerte hodeskader for å unngå at andre skader skulle ha en konfunderende effekt på vurderingen av faktorer som påvirket overflytting. Vi imputerte manglende data og justerte for en rekke faktorer i multivariabel analyse.

1735 pasienter

Studien inkluderte 1735 pasienter innlagt i akuttsykehus med traumefunksjon med isolert moderat-alvorlig hodeskade.

40%

Førti prosent av disse (n= 692) ble overflyttet til traumesenter.

Resultat
Studien inkluderte 1735 pasienter innlagt i akuttsykehus med traumefunksjon med isolert moderat-alvorlig hodeskade. Førti prosent av disse (n= 692) ble overflyttet til traumesenter. Pasientene som ble overflyttet var kjennetegnet av lavere alder og mer alvorlig skade. Se utdrag fra artikkelens tabell 1.


Figur 1: Utdrag fra artikkelens tabell 1.

Om lag like mange pasienter ble innlagt i traumesenter som akuttsykehus som første sykehus (Akuttsykehus: n=1735. Traumesenter: n=1698). Med økende alder økte andelen pasienter som ble innlagt i akuttsykehus som første sykehus. Samtidig falt andelen som ble overflyttet, slik at flere eldre enn yngre fikk definitiv behandling i akuttsykehus. Se kopi av artikkelens Figur 2.


Figur 2: Kopi av studiens figur 2. NTC = traumesenter (neurotrauma center). ACTH = akuttsykehus med traumefunksjon.

Figur 3.

Figur 3 viser alle faktorene som ble testet i multivariabel modell. Den illustrerer at pasient-, skade-, og systemfaktorer var assosiert med overflyttingsbeslutningen. Faktorer i bokser med grå skravering var ikke assosiert med beslutningen og var ikke med i den endelige modellen.


Figur 4

Et verktøy for å visualisere hvordan sannsynligheten for overflytting endres avhengig av pasientens alder og skadealvorlighetsgrad, kan ses i figur 4. Figuren er tegnet med utgangspunkt i en tenkt pasient med NISS-score på 45 etter større kontusjonsblødninger, et subduralt hematom med 7 mm tykkelse, og en skallebasisfraktur. Som de røde linjene viser, er sannsynligheten for overflytning mellom lokalsykehus og traumesenter over 90% frem til pasienten er 38 år. Videre holder sannsynligheten seg over 80% frem til 61 år, før den deretter faller raskere med økende alder. Etter fylte 85 år, er sannsynligheten for overflytning under 30%.

Diskusjon og konklusjon
Omtrent halvparten av alle pasienter med isolert moderat-alvorlig hodeskade innlegges i akuttsykehus som første sykehus. Dette stemmer overens med andre studier, som bl.a. nevnte studie fra Midt-Norge. Disse pasientene er avhengig av at akuttsykehusene har gode rutiner for rask identifikasjon av pasienter som skal vurderes for overflytting.

Alder og komorbiditet betyr noe, men ikke alt. Våre funn indikerer at vurderingene som gjøres balanserer behovet for innleggelse i traumesenter opp mot pasientens ressurser og tiden det tar å flytte pasienten. Det er en styrke ved det norske traumesystemet. Det er en svakhet ved vår studie at vi ikke kunne justere for andre faktorer som sannsynligvis også ofte inngår i vurderingen, som bruk av blodfortynnende og skrøpelighetsstatus.

Hvilke pasienter overføres da ikke? Pasienter med høy alder og mye komorbiditet og/eller med lang transportvei/tid til spesialisert intervensjon. Funnene våre sammenfaller med at insidensraten for nevrokirurgiske inngrep faller fra 75-års alder (4). Men, vi ser også at pasienter med en svært alvorlig prognose blir værende i akuttsykehusene. Seksten prosent av disse pasientene hadde AIS 5-6 og 13% hadde GCS <9 ved innleggelse. Det reflekteres i at ujustert dødelighet er høyere blant de som ikke overflyttes.

Konklusjonen i studien er at akuttsykehusene håndterer en betydelig andel av pasienter med isolerte moderat-alvorlige hodeskader, både som første sykehus og som det høyeste behandlingsnivået for mange pasienter. Det understreker viktigheten av høy-kvalitets hodeskadebehandling i akuttsykehusene, inkludert effektiv identifisering av pasienter som skal overflyttes. Overflyttingssannsynligheten synker med økt alder og komorbiditet, men inngikk i en helhetlig vurdering.

Figurer er gjengitt i henhold til CC BY 4.0 open access-lisens.

  1. Cuevas-Østrem M, Thorsen K, Wisborg T, et al. Care pathways and factors associated with interhospital transfer to neurotrauma centers for patients with isolated moderate-to-severe traumatic brain injury: a population-based study from the Norwegian trauma registry. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2023;31(1):34.
  2. Rahim S, Laugsand EA, Fyllingen EH, et al. Moderate and severe traumatic brain injury in general hospitals: a ten-year population-based retrospective cohort study in central Norway. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2022;30(1):68.
  3. Skaansar O, Tverdal C, Ronning PA, et al. Traumatic brain injury-the effects of patient age on treatment intensity and mortality. BMC Neurol. 2020;20(1):376.
  4. Tverdal C, Aarhus M, Ronning P, et al. Incidence of emergency neurosurgical TBI procedures: a population-based study. BMC Emerg Med. 2022;22(1):1.

Se også tidligere nyhetssaker som berører samme tema:

Regionalt pasientforløp for traumatisk hodeskade for voksne vedtatt i Helse Vest juni 2021
Forskjeller i tidskritiske intervensjoner og radiologiske undersøkelser mellom eldre og yngre traumepasienter i Norge
Ny Forskning om eldre traumepasienter der Nasjonalt traumeregister og NKT-Traume medvirker
Præhospital triage af traumepatienter før og efter implementering af en ny traume triage guideline
Revisjon av traumeplanen i 2022/23
Liten justering av traumeplanens punkt om Identifisering av alvorlig skade
Hvem går under radaren? Undertriagerte pasienter i akuttmottak
Hvor mange overlever etter innleggelse i sykehus for traume?  Del 1 av 2.
Hvor mange overlever etter innleggelse i sykehus for traume?  Del 2 av 2.