Posttraumatisk forvirringstilstand etter moderat og alvorlig traumatisk hjerneskade – et delirium hos sårbare individer eller en forventet klinisk fase hos de fleste pasienter?

Foto: Unsplash.com

Skrevet av Camilla Sæterstad

Traumatisk hjerneskade (TBI) er hjerneskade forårsaket av ytre krefter som for eks. trafikkulykke, fall og skuddskader. På verdensbasis er traumatisk hjerneskade en av de største årsakene til død og funksjonstap hos unge voksne. Etter at pasienter har pådratt seg en traumatisk hjerneskade, er det vanlig å gjennomgå en midlertidig fase med forvirring, desorientering og hukommelsestap, kalt posttraumatisk forvirring (PTF). I engelsk litteratur kalles tilstanden «posttraumatic confusional state» (PTCS) eller «posttraumatic amnesia» (PTA). Denne tilstanden kan minne om delirium og er derfor også omtalt som «posttraumatisk delir». Flere studier har vist at varigheten av denne forvirringstilstanden kan predikere utfallet etter TBI, der lengre varighet av forvirringstilstanden øker risikoen for alvorlig funksjonstap. Man vet lite om patofysiologien bak denne forvirringstilstanden og hvilke faktorer som bidrar til lang varighet. I denne studien har vi sett nærmere på hvilke faktorer som påvirker varigheten av denne forvirringstilstanden. Denne spesifikke studien ble gjennomført i forbindelse med skriving av min hovedoppgave/masteroppgave på medisinstudiet, med planer om å publiseres i internasjonalt tidsskrift.

Foto: Pexels.com

Gjennomføring av studien
I denne studien valgte vi ut 424 deltakere fra pasienter inkludert i den prospektive kohortstudien «Trondheim moderat- og alvorlig TBI studie». Det er en studie bestående av pasienter innlagt med moderat- eller alvorlig traumatisk hjerneskade på traumesenteret St. Olavs Hospital fra 2004 til 2019, der man følger dem over 5 år og kartlegger ulike faktorer. I vår spesifikke studie inkluderte vi pasienter som samtykket, var over 16 år, overlevde akuttfasen og hadde oppfølging.

Varigheten av hvor lenge pasientene framsto forvirret og dermed var i PTF, ble estimert med scoringsverktøyene Galveston Orientation and Amnesia Test eller Orientation Log, eller pragmatisk ved å vurdere alle relevante kilder som beskrev varigheten av forvirring eller desorientering, deriblant pasientenes medisinske journal eller deres egen beskrivelse av når de gjenvant hukommelse fra dag til dag.

I tillegg til å estimere varigheten av PTF, analyserte vi sammenhengen mellom varighet av PTF og ulike faktorer som alder, kjønn, utdanning, hjernesårbarhet før skaden (sykdommer og tilstander som kan påvirke hjernens sårbarhet), skademekanisme og skadealvorlighet i form av Glasgow Coma Scale score (GCS score) og Rotterdam CT score. Til å analysere dette ble det brukt statistiske analyser, i form av univariabel og multivariabel binær logistisk regresjonsanalyse.

Resultater
I studien vår fant vi at den vanligste varigheten av forvirringstilstanden PTF var ≤ 7 dager blant pasienter med moderat TBI, og >28 dager blant pasienter med alvorlig TBI, altså var varigheten av forvirring totalt sett kortere blant de med moderat hjerneskade enn alvorlig hjerneskade.

Regresjonsanalysene viste at lavere alder, mildere skadealvorlighet (høyere GCS score og lavere Rotterdam CT score) og det å ikke ha trafikkulykke som skademekanisme, var assosiert med kort varighet av forvirring, nemlig ≤ 7 dager. Mens høyere alder, mer alvorlig skadealvorlighet (lavere GCS score og høyere Rotterdam CT score) var assosiert med lengre varighet av forvirring, nemlig > 28 dager.

Posttraumatisk forvirringstilstand – en forventet klinisk fase etter traumatisk hjerneskade
Det er omdiskutert om denne forvirringstilstanden (PTF) etter traumatisk hjerneskade er en forventet klinisk fase hos de fleste pasienter som gjennomgår traumatisk hjerneskade, eller en forvirringstilstand som kan forstås som en form for delirium siden det kliniske bildet har mange felles trekk. Dersom det skulle betraktes som et delirium, ville man forvente en tydelig sammenheng med en tilgrunnleggende sårbarhet.

I vår studie fant vi imidlertid at det hovedsakelig var alder og skaderelaterte faktorer (skadealvorlighet og skademekanisme) som var assosiert med varigheten av PTF. Denne store påvirkningen som skaderelaterte faktorer har på varigheten av forvirring, støtter synet på PTF som en forventet klinisk fase etter traumatisk hjerneskade hos de aller fleste pasienter, altså at forvirringstilstanden hovedsakelig er bestemt av selve hjerneskaden og ikke predisponerende sårbare faktorer.

Faktorer som påvirker varigheten av forvirringstilstanden PTF, samt mulig anvendelse av varigheten av PTF som et supplement til GCS score i vurdering av alvorlighetsgrad av traumatisk hjerneskade, bør studeres videre i andre og større studiepopulasjoner.

Se også tidligere nyhetssaker som berører samme tema:

Maas AIR, Menon DK, Adelson PD, Andelic N, Bell MJ, Belli A, Bragge P, Brazinova A, Büki A, Chesnut RM, et al. Traumatic brain injury: integrated approaches to improve prevention, clinical care, and research. Lancet Neurol. 2017;16(12):987-1048.doi: 10.1016/s1474-4422(17)30371-x
Ponsford J, Trevena-Peters J, Janzen S, Harnett A, Marshall S, Patsakos E, Kua A, McIntyre A, Teasell R, Wiseman-Hakes C, et al. INCOG 2.0 Guidelines for Cognitive Rehabilitation Following Traumatic Brain Injury, Part I: Posttraumatic Amnesia. J Head Trauma Rehabil. 2023;38(1):24-37.doi: 10.1097/HTR.0000000000000840
Sherer M, Katz DI, Bodien YG, Arciniegas DB, Block C, Blum S, Doiron M, Frey K, Giacino JT, Graf MJP, et al. Post-traumatic Confusional State: A Case Definition and Diagnostic Criteria. Arch Phys Med Rehabil. 2020;101(11):2041-50.doi: 10.1016/j.apmr.2020.06.021
Stuss DT, Binns MA, Carruth FG, Levine B, Brandys CE, Moulton RJ, Snow WG, Schwartz ML. The acute period of recovery from traumatic brain injury: posttraumatic amnesia or posttraumatic confusional state? J Neurosurg. 1999;90(4):635-43.doi: 10.3171/jns.1999.90.4.0635
Ponsford J, Carrier S, Hicks A, McKay A. Assessment and Management of Patients in the Acute Stages of Recovery after Traumatic Brain Injury in Adults: A Worldwide Survey. J Neurotrauma. 2021;38(8):1060-7.doi: 10.1089/neu.2020.7299
Russell WR, Smith A. Post-traumatic amnesia in closed head injury. Arch Neurol. 1961;5:4-17.doi: 10.1001/archneur.1961.00450130006002
Garofano JS, Nakase-Richardson R, Barnett SD, Yablon SA, Evans C, Zaim N. Delirium following traumatic brain injury in adolescents: Symptomatology and prediction of ability to return to school or employment 1-year post-injury. PM R. 2023.doi: 10.1002/pmrj.13025
Walker WC, Ketchum JM, Marwitz JH, Chen T, Hammond F, Sherer M, Meythaler J. A multicentre study on the clinical utility of post-traumatic amnesia duration in predicting global outcome after moderate-severe traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81(1):87-9.doi: 10.1136/jnnp.2008.161570
Sveen U, Røe C, Sigurdardottir S, Skandsen T, Andelic N, Manskow U, Berntsen SA, Soberg HL, Anke A. Rehabilitation pathways and functional independence one year after severe traumatic brain injury. Eur J Phys Rehabil Med. 2016;52(5):650-61
Sommer JB, Norup A, Poulsen I, Morgensen J. Cognitive activity limitations one year post-trauma in patients admitted to sub-acute rehabilitation after severe traumatic brain injury. J Rehabil Med. 2013;45(8):778-84.doi: 10.2340/16501977-1208
Zafonte RD, Mann NR, Millis SR, Black KL, Wood DL, Hammond F. Posttraumatic amnesia: its relation to functional outcome. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78(10):1103-6.doi: 10.1016/s0003-9993(97)90135-0
Levin HS, O’Donnell VM, Grossman RG. The Galveston Orientation and Amnesia Test. A practical scale to assess cognition after head injury. J Nerv Ment Dis. 1979;167(11):675-84.doi: 10.1097/00005053-197911000-00004
Jackson WT, Novack TA, Dowler RN. Effective serial measurement of cognitive orientation in rehabilitation: the Orientation Log. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(6):718-20.doi: 10.1016/s0003-9993(98)90051-x