Av barn som innlegges i sykehus etter alvorlig skade, er det svært få som ikke overlever. Dødsfallene skyldes nærmest utelukkende hodeskade uforenlig med overlevelse.

Skrevet av Amund H Ringen, Anestesiavdelingen, Avdeling for forskning og utvikling, OUS Ullevål

Foto: Pixabay.com

Det går fram av en nylig publisert artikkel hvor vi har gjennomgått pediatriske traumepasienter innlagt i OUS Ullevål i perioden fra 2003 til og med 2018. (1) For å redusere traumerelaterte barnedødsfall ytterligere, vil økt fokus på forebyggende tiltak være av stor betydning.

Traumebehandling har endret seg mye de siste tjue årene.  Resultatet er en lavere dødelighet, noe som har blitt vist i flere artikler om voksne pasienter på OUS Ullevål. (2-7) Inntil nå har ikke behandlingsresultatene på pasienter under 18 år vært systematisk gjennomgått, og vi ønsket derfor å se om kvalitetsforbedrende tiltak også har hatt effekt i barnepopulasjonen.

Vi inkluderte alle pasienter som var registrert i traumeregisteret på Ullevål i perioden 2003 til 2018 og delte pasientene opp i to tidsperioder, 2003 – 2009 (P1) og 2010 – 2018 (P2). I tillegg til å analysere data fra traumeregisteret ved OUS gjorde vi også en kvalitativ vurdering av alle dødsfallene etter samme prinsipper som vårt faste Mortality/Morbidity-panel gjør regelmessig. I denne gruppa sitter det representanter fra flere kirurgiske spesialiteter, anestesi- og intensivlege og rettsmedisiner.

Dødeligheten var lav, kun 1.4 % i hele perioden. Prosentandel av totalmaterialet som fikk traumeteam var 84.5 % i P1 og 96.6 % i P2. Dette er en av forklaringene på hvorfor antallet pasienter stiger fra 1152 i P1 til 2787 i P2. At traumesystemet, med kriterier for overføring  /innleggelse i traumesenter ble etablert ved inngangen til P2, bidrar også til økningen i volumet. Mortaliteten sank fra 3 % i P1 til 0.8 % i P2. Hvis vi ser på gruppen med kritisk skadde pasienter, definert som ISS > 25, så er fortsatt dødeligheten synkende, 18.5 % til 8.5 %. Dette ser vi på som en indikasjon på at kvaliteten i behandlingen har blitt bedre.

Mortaliteten i en barnepopulasjon skal være lav og derfor skal man være forsiktig med å si at dette skyldes god kvalitet på behandlingen, det var grunnen til at vi også ønsket gjennomgå alle dødsfall med et bredt sammensatt panel som beskrevet ovenfor. De fant at av 57 dødsfall så var det kun to som potensielt kunne vært forhindret, ett dødsfall på grunn av ikke tilfredsstillende volumrescusitering og ett på grunn av feilvurderinger i behandlingen av en alvorlig hjerneskade.

Antall akuttkirurgiske prosedyrer utført i akuttmottaket gikk ned fra P1 til P2. Dette kan nok delvis tilskrives bedre initialbehandling, men også en økende bevissthet om å unngå hensiktsløs kirurgi. Det var ingen nødthorakotomier på barnepopulasjonen etter 2013 i denne studien. Dette stemmer godt overens med internasjonale standarder der det anbefales å være tilbakeholden med nytteløs kirurgi hos barn uten tegn til liv etter stumpe skader. (8)

I vårt materiale dør de aller fleste like etter ankomst sykehus, og det er ingen som dør av mulitorgansvikt senere i forløpet. Tall fra dødsårsaksregisteret forteller oss at de fleste pasienten dør på skadestedet (9). Det gir oss en to-puklet mortalitetskurve og ikke tre-puklet som har vært vanlig for å vise dødstidspunkt hos traumepasienter. Hodeskade var den helt klart viktigste dødsårsaken i begge perioder, 80 % i P1 og 90.9 % i P2, og noen få av disse pasientene med hodeskade blir liggende på intensiv i noen dager før det fastslås at skaden er uforenlig med overlevelse.

Dødsfall (n=57) fordelt på dager etter innleggelse.

Vår artikkel viser at det er vanskelig å redusere mortaliteten hos alvorlig skadde barn som innlegges i sykehuset, ytterligere, og dermed vil tiltak for å hindre alvorlige ulykker være desto viktigere for å redusere antall barn som dør etter skade. Flere har vist at forebygging nytter. Skjerven-Martinsen og medarbeidere har i Norge grundig dokumentert at dødsfall i trafikken er kraftig redusert og at dette relateres til trafikksikkerhetstiltak. (10-12) Vår anbefaling er at ved siden av sterkt fokus på god kvalitet på behandling i sykehuset må vi også ha ytterligere oppmerksomhet rundt forebyggende tiltak.

Foto: Pexels.com

1. Ringen AH, Baksaas-Aasen K, Skaga NO, Wisborg T, Gaarder C, Naess PA. Close to zero preventable in-hospital deaths in pediatric trauma patients – An observational study from a major Scandinavian trauma center. Injury. 2022.
2. Groven S, Eken T, Skaga NO, Roise O, Naess PA, Gaarder C. Long-lasting performance improvement after formalization of a dedicated trauma service. J Trauma. 2011;70(3):569-74.
3. Gaski IA, A. B, T. K, Eken T, P.A. N, Gaarder C. Decreased mortality, laparotomy, and embolization rates for liver injuries during a 13-year period in a major Scandinavian trauma center. Trauma Surg Acute Care Open. 2018;3:e000205.
4. Ringen AH, Gaski IA, Rustad H, Skaga NO, Gaarder C, Naess PA. Improvement in geriatric trauma outcomes in an evolving trauma system. Trauma surg & acute care open. 2019;4(1):e000282-e.
5. Gaski IA, Barckman J, Naess PA, Skaga NO, Madsen JE, Klow NE, et al. Reduced need for extraperitoneal pelvic packing for severe pelvic fractures is associated with improved resuscitation strategies. J. Trauma Acute Care Surg. 2016;81(4):644-51.
6. Gaarder C, Dormagen JB, Eken T, Skaga NO, Klow NE, Pillgram-Larsen J, et al. Nonoperative management of splenic injuries: improved results with angioembolization. J Trauma. 2006;61(1):192-8.
7. Gaarder C, Naess PA, Eken T, Skaga NO, Pillgram-Larsen J, Klow NE, et al. Liver injuries–improved results with a formal protocol including angiography. Injury. 2007;38(9):1075-83.
8. Moskowitz EE, Burlew CC, Kulungowski AM, Bensard DD. Survival after emergency department thoracotomy in the pediatric trauma population: a review of published data. Pediatr Surg Int. 2018.
9. Norwegian Cause of Death Registry. 2018;https://www.fhi.no/en/hn/health-registries/cause-of-death-registry/.
10. Prevention CCfDCa. National Action Plan for Child Injury Prevention. https://wwwcdcgov/safechild/nap/indexhtml. 2019.
11. Skjerven-Martinsen M, Naess PA, Hansen TB, Gaarder C, Lereim I, Stray-Pedersen A. A prospective study of children aged <16 years in motor vehicle collisions in Norway: severe injuries are observed predominantly in older children and are associated with restraint misuse. Accid Anal Prev. 2014;73:151-62.
12. Skjerven-Martinsen M, Naess PA, Hansen TB, Rognum TO, Lereim I, Stray-Pedersen A. In-depth evaluation of real-world car collisions: fatal and severe injuries in children are predominantly caused by restraint errors and unstrapped cargo. Traffic injury prevention. 2011;12(5):491-9.

Se også tidligere nyhetssaker som berører samme tema:

«Den kirurgiske Barnepodden» tar opp traumebehandling av barn

Barnedødsfall etter skader i Finnmark

Knivstikk hos barn – tilfeldig hvem som blir stukket?