Skrevet av: Maren Ekenes, PhD-Kandidat, og Anne-Mette Magnussen, Professor, Høyskolen på Vestlandet
Rehabilitering er svært viktig for pasienter etter skade. I denne nyhetssaken gjennomgår forfatterne hvilken betydning formelle myndighetslinjer har for informasjonsutveksling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten og internt i kommunene ved tildeling av rehabiliteringstjenester. Videre ser de på omfanget av informasjonsutvekslingen og hvilken betydning den har for faktisk tjenestetildeling.
En av de viktigste hensiktene med samhandlingsreformen fra 2012 var å få første- og andrelinjetjenesten til å samarbeide bedre. Bedre informasjonsutveksling mellom sykehus og kommuner skulle gjøre overgangen mellom helsetjenestenivåene bedre. Pasienter med store og sammensatte behov skulle få et mer helthetlig tilbud. I artikkelen Organisasjonsstruktur og informasjonsutveksling Tjenestetildeling i overgangen fra rehabilitering i sykehus til kommunal rehabilitering reiser vi spørsmål om hvilken betydning formell organisasjonsstruktur har for informasjonsutveksling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten og internt i kommunene ved tildeling av rehabiliteringstjenester etter moderat og alvorlig hjerneskade. Videre hva omfanget av denne informasjonsutvekslingen er, og hvilken betydning den har for faktisk tjenestetildeling.
Metode
Ti utskrivelsesprosesser i overgangen fra akuttforløp og rehabilitering i sykehus til rehabilitering i to norske kommuner ble studert. Begge kommunene hadde etablert vedtakskontorer som hadde ansvar for saksbehandling, vedtak og bestilling av tjenester som hjemmesykepleie, praktisk bistand samt sykehjem og rehabilitering i institusjon. Kriterier for inklusjon var at pasientene hadde behov for rehabiliteringstjenester fra minst fire ulike faggrupper i kommunene. Datainnsamlingen ble gjennomført i perioden juni 2015 til oktober 2018. Pasientene ble rekruttert fra samme sykehus for å unngå ulik sykehuspraksis for utskrivelsesprosesser. Datagrunnlaget var dokumenter fra hver utskrivelsesprosess, observasjon og intervjuer. De skriftlige dokumentene omfattet korrespondanse mellom fagpersoner, mellom tjenestemottakere/pårørende og det offentlige tjenesteapparatet, møteinnkallinger og møtereferat samt henvisninger, søknader, saksutredninger og notater fra pasientjournalene. Åtte planleggings- og utskrivingsmøter der pårørende/verge, ansatte i sykehus og kommunalt ansatte deltok ble observert. Videre ble det gjennomført intervjuer med kommunale aktører og pasienter/pårørende/verge.
Informasjonsutveksling mellom sykehuset og kommunene
Informasjonsutveksling skjedde hovedsakelig i samsvar med samarbeidsavtalen mellom sykehuset og de to kommunene. De benyttet elektroniske meldinger, brev, telefon og møter for formidling av helseinformasjon og planlegging av rehabilitering. I tillegg hospiterte kommunalt ansatte i sykehuset før pasienten ble skrevet ut.
Etter at pasienten hadde vært på sykehusets rehabiliteringsavdeling en periode, ble en tverrfaglig vurdering skrevet av behandlende ergoterapeut, fysioterapeut, helsefagarbeidere, lege, logoped, nevropsykolog, sosionom og sykepleier. Dokumentet ble sendt til kommunenes vedtakskontor sammen med beskrivelser av behov for videre rehabilitering i kommunen. Den skriftlige informasjonsutvekslingen mellom sykehuset og kommunenes vedtakskontor tok i flere tilfeller form av dialog i den forstand at kommunene stilte spørsmål, ga kommentarer, ba om utdypninger osv. under hele pasientens rehabiliteringsopphold på sykehuset. Sykehuset sendte også kommunene særfaglige dokumenter som gikk direkte fra en faggruppe på sykehuset til den samme faggruppen i kommunene. Fastlegen ble informert om pasienten gjennom legeepikrise og tverrfaglig sammenfatting fra sykehusavdelingen. I tillegg sendte sykehuset søknader om tjenester på vegne av pasienten eller deres pårørende. Skriftlig informasjonsutveksling skjedde både i forkant av og som en videreføring av telefonsamtaler, møtevirksomhet og hospitering.
Informasjonsutveksling internt i kommunene
Informasjonsutvekslingen internt i kommunene handlet i første omgang om faglige og administrative forhold vedrørende tjenesteyting. I flere tilfeller ble det utvekslet informasjon mellom vedtakskontor og fastlege, vedtakskontor og fysioterapi- og ergoterapitjenesten og vedtakskontor og enhet for pleie- og omsorgstjenester. I begge kommunene var det ukentlige møter mellom ansatte i vedtakskontorene og ledernivået i kommunal rehabiliteringsavdeling der tjenestetildeling ble vurdert.
Når de ulike kommunale enhetene som enhet for ergo- og fysioterapi, logopedi og vedtakskontor hadde mottatt henvendelser fra sykehuset, ble disse tatt opp internt i den enkelte enhet. De involverte enhetene hadde møter der tjenestetildelingen ble drøftet. Et viktig mål for møtene var å sikre lik praksis for tjenestetildeling. Begge kommunene hadde egne rutiner og krav til håndtering av informasjonen som ble gitt, og skriftlige føringer for vurdering av tjenestetildeling. På bakgrunn av malen som var utarbeidet for tildeling av ergo- og fysioterapitjenester i de ti største kommunene i Norge, var det utarbeidet «prioriteringsnøkler» som kort beskrev hastegrad for når ulike pasienter skulle tilbys tjenester. For pleie- og omsorgstjenester var det utarbeidet lokale skriftlige retningslinjer med detaljerte beskrivelser av tilbud, kriterier for tjenestetildeling og henvisninger til lovverk. Psykologtjenesten og logopedtjenesten hadde lignende skriftlige føringer. Det var dessuten omfattende muntlig informasjonsutveksling mellom aktørene i kommunene.
Beslutninger om tjenestetildeling ble tatt i aktuell enhet
Beslutninger om å yte eller tildele kommunale tjenester ble gjort i den enkelte kommunale enhet. Dette innebar eksempelvis at beslutninger om logopedi og rehabilitering av syn ble tatt i etat med ansvar for opplæring. Beslutninger om fysioterapi, ergoterapi og ytelser fra NAV var lagt til enheten som skulle yte tjenesten. Beslutninger om tjenester som døgnbasert rehabilitering (storkommunen), hjemmesykepleie, individuell plan etc. ble fattet i vedtakskontorene. Aktørene i vedtakskontorene la særlig vekt på at skriftlig dokumentasjon måtte foreligge i forkant av beslutninger om tjenestetildeling.
Beslutningene om tjenestetildeling ble fattet i samsvar med hvor beslutningsmyndighet lå i kommunenes formelle organisasjonsstrukturer. Et tydelig eksempel på dette fant vi i den store kommunen der vedtakskontorene for fire av åtte pasienter fattet vedtak om kommunal rehabilitering i institusjon i strid med både muntlig og skriftlig anbefaling fra sykehus og kommunal rehabiliteringsinstitusjon.
Betydelig informasjonsutveksling
Samhandling i form av informasjonsutveksling er betydelig både mellom sykehuset og kommunene og internt i kommunene. Både sykehuset og kommunene hadde satt av ressurser til møtevirksomhet, hospitering og skriftlig dokumentasjon. Elektroniske informasjonsverktøy, skriftlige føringer i form av maler og rutiner bidro til omfattende skriftliggjøring av informasjonsutvekslingen. Ut fra våre funn synes informasjonsutvekslingen og beslutningene om tjenestetildeling å være forutsigbar. Myndighetslinjene definerte hvem som skal gjøre hva, hvordan og når i en kommune. De synes også å ha styrt hvordan de skriftlige organisasjonsverktøyene er tilpasset de hierarkiske kommunale strukturene. Det er lite som tyder på at skriftlige føringer eller kommunikasjonsverktøy la opp til at vedtakene skulle fattes på bakgrunn av felles vurderinger horisontalt i det kommunale hierarkiet. Enkelttilbud om tjenester og enkeltvedtak som ble sendt ut fra de kommunale aktørene til pasienten, underbygger dette.
Ulike behov – Like tjenester?
Pasienter som rammes av moderat og alvorlig hjerneskade, har ulike behov, som krever samordning av en rekke ulike tjenester. Samtidig ligger det i sentrale og lokale politiske føringer at tilbudene til disse pasientene skal være individuelt tilpasset og samordnet. Pasientene i vår studie var i ulike aldre og i ulike livssituasjoner. Noen var unge, andre gamle. Noen hadde forsørgeransvar for barn. Andre var i ferd med å flytte ut av barndomshjemmet da sykdom eller ulykke plutselig rammet. Til tross svært ulike livssituasjoner og omfattende informasjonsutveksling for å komme frem til et egnet tjenestetilbud, endte tjenestetilbud og vedtak for ni av ti tilfeller likevel med plassering i allerede etablerte kommunale botilbud, stort sett i rehabiliteringsavdeling i sykehjem. Det kan synes som om tjenestetilbudet på ett nivå – rehabilitering i institusjon – var gitt på forhånd. I utgangspunktet kan overnevnte synes uproblematisk. Pasientene var imidlertid ingen homogen gruppe. Tilbudet i kommunene ble for flere av pasientene beskrevet som lite egnet av både saksbehandlere, fagpersonell og pårørende. Vi vil her presisere at denne studien undersøker beslutninger om tjenestetildeling i pasientens innledende kommunale rehabilitering. Funnene ville kanskje sett annerledes ut om dataene også omfattet innholdet i rehabiliteringstilbudet som fulgte.
Organisering har betydning
Vår studie finner at det er høy grad av samsvar mellom formell organisasjonsstruktur, informasjonsutveksling og beslutninger om tjenestetildeling. Beslutninger om tjenestetildeling ble fattet i den enkelte myndighetslinje og synes å være lite preget av felles vurderinger. Funnene tyder på at manglende informasjon ikke er problemet når kommunale rehabiliteringstjenester skal tildeles mennesker med moderate og alvorlige hjerneskader, noe som igjen sier at mer informasjon ikke løser de beskrevne utfordringene. Tvert imot kan det bidra til betydelig bruk av ressurser og en informasjonsflom uten reelle konsekvenser. Det synes å være mer relevant å se nærmere på føringer som formell organisasjonsstruktur legger for informasjonsutveksling og beslutningsfatting.
Se også tidligere nyhetssaker som berører samme tema:
Regionalt pasientforløp for traumatisk hodeskade for voksne vedtatt i Helse Vest juni 2021
Overlevende etter livstruende skader må rehabiliteres bedre
Forskningsprosjekt om tilbakeføring til arbeid etter traumatisk hjerneskade
Pasienter og familiemedlemmers erfaringer med livet etter en ryggmarg – eller hjerneskade
Ny forskning skal hjelpe personer med TBI raskere tilbake i arbeid!