Av Martin Samdal, overlege anestesi, Luftambulanseavd. Ål og Drammen sykehus. PhD-stipendiat, Stiftelsen Norsk Luftambulanse.
Sammendraget er basert på artikkelen «Dispatch accuracy of physician-staffed emergency medical services in trauma care in south-east Norway: a retrospective observational study» publisert i SJTREM, og del av Samdals pågående PhD-prosjekt.
Illustrasjonsfoto, brukt med tillatelse fra LESS AS
Legebemannet utrykningstjeneste
Med legebemannet utrykningstjeneste (heretter legeressurs) menes prehospital ressurs med anestesilege. I fastlands-Norge bemannes 14 ambulansehelikoptre (fordelt på 13 baser), 6 redningshelikoptre og flere legebiler med anestesileger. Ullevål sykehus startet med legeambulanse allerede i 1967, og har siden 2013 hatt et døgnbemannet tilbud. I de senere årene har flere andre helseforetak etablert lignende tjenester, bl.a. i Drammen, Skien og Innlandet.
Skadebildet i Norge
Årlig dør det ca. 2 500 personer i Norge som følge av voldsomme dødsfall (75% ulykker, 25% selvmord). Totalt behandles 12% av innbyggerne for skader, hvorav i overkant av 300 000 pasienter i spesialisthelsetjenesten (1). De økonomiske og helsemessige konsekvensene av skader og ulykker er store, både for individet som sådan og for samfunnet ellers.
Hvorfor er ressursbruk og triagering er viktig?
En forutsetning for å kunne begrense omfanget av skader og ulykker er best mulig ressursbruk. Dette er grunnleggende for ethvert traumesystem. Utvelgelse av pasienter og valg av behandlingsnivå kalles «triage», som betyr å sortere. Feil i triageringen rapporteres som overtriage (her: unødvendig bruk av legeressurs ved mindre skade) og undertriage (her: manglende bruk av legeressurs ved alvorlig skade).
Overtriage er et ressursproblem, som i denne sammenheng kan frata andre pasienter avansert akuttmedisinsk behandling, men også forbundet med unødvendig risiko, kostnader og utmatting av personell. Undertriage er mer bekymringsverdig da det kan resultere i unngåelig morbiditet og mortalitet.
Stor grad av feil-triage for bruk av legeressurs
I 2015 identifiserte vi 19 028 traumehendelser i Helse Sør-øst, hvorav 2 506 (13%) involverte utkall av legeressurs. Den beregnede graden av overtriage var på hele 74-80%. Graden av undertriage var på 20-32%, etter at man hadde justert for tilgjengelighet og respons- og transporttider (2). Som sammenligningsgrunnlag definerer American College of Surgeons – Committee on Trauma en overtriage mellom 25-35% og en undertriage under 5% som akseptabelt (3).
Uspesifikke utkallskriterier
Enhver hendelse som fører til et eller flere tiltak (utkall av ambulanse, legebil/-helikopter etc.) registreres med et kriterium fra Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (NIMN) (4). NIMN er ment som et beslutningsstøtteverktøy for operatørene på de akuttmedisinske kommunikasjonssentralene (AMK), og skal sikre riktig respons og likeverdig akuttmedisinsk behandling. NIMN er bygget som et oppslagsverk med kapitler som gir råd om rollefordeling og anbefalt respons, men inneholder ingen spesifikke kriterier for utkall av legeressurs.
Oversikt – utkallskriterier for legeressurs i Helse sør-øst i 2015.
Det hyppigst brukte enkeltkriteriumet for utkall av legeressurs i 2015 var «Assistanse til annen nødetat. Umiddelbart behov.», registrert på 23% av hendelsene. I 57% av hendelsene ble kriterier fra kapitlene «Trafikkulykke» og «Ulykker» brukt, hvorav 61% var «Mulig alvorlig personskade.». Totalt var ca. en tredjedel av kriteriene fra kapitlene «Bestilt oppdrag.» eller «Uavklart problem.» (2).
Utkallskriterier fra NIMN er lite egnet som grunnlag for forskning
I litteraturen kategoriseres gjerne utkallskriterier som fysiologiske, anatomiske eller etter skademekanisme. Kriterier som kun viser til assistanse til annen nødetat, at problemet er uavklart eller at responsen bør være umiddelbar faller ikke inn under noen av disse kategoriene. Slike kriterier er for uspesifikke og egner seg i liten grad som grunnlag for forskning og statistisk analyse.
Betydelige begrensninger i datagrunnlaget
I arbeidet med studien hentet vi data fra AMIS (AkuttMedisinsk InformasjonsSystem, flåtestyringssystemet for AMK-sentralene), LabasNG (journalsystemet til Norsk Luftambulanse AS) og Nasjonalt traumeregister (NTR). Vi møtte på store utfordringer med hensyn til varierende kompletthet («missing data») og datakvaliteten som sådan.
Manglende standardisering av data i AMIS fordret omfattende «datavasking» for å i det hele tatt muliggjøre sammenstilling og analyse, siden hver AMK-sentral har egne versjoner av AMIS med forskjellige navn på ressurser (ambulanser/helikoptre), sykehus/institusjoner etc. Ved samhandling registreres dessuten samme hendelse med ulike hendelsesnummer for hver AMK-sentral, ofte med forskjellige utkallskriterier, forskjellige operasjonelle data (tidsangivelser) og ufullstendig informasjon om hvilke ressurser som var involvert.
En annen stor utfordring var ulik registreringspraksis for ukjente pasienter eller pasienter uten norsk ID-nummer. Disse fikk forskjellige hjelpenumre i henholdsvis AMIS og NTR. Som følge av dette klarte vi ikke å gjenfinne 14% av pasientforløpene i NTR i data fra de prehospitale systemene (2). Denne usikkerheten er årsaken til at resultatene i artikkelen er presentert med intervaller.
Generelt sett erfarte vi mangelfull og inkonsistent registrering av ytre omstendigheter, som årsak til skade, skadekategori, skadested og aktivitet når skade inntraff.
Systemsvakheter
Funnene våre representerer i hovedsak systemsvakheter og inneholder elementer av medisinske, etiske og helsepolitiske utfordringer. For å bedre kvaliteten på traumebehandling, samt øke pasientsikkerheten, etterlyser artikkelforfatterne mer presise verktøy for både hendelseshåndtering og beslutningsstøtte, spesielt med hensyn til utkall av legeressurs.
Kvalitetsfremmende tiltak
- Utarbeide spesifikke kriterier for utkall av legeressurs
- Revisjon av NIMN, med fjerning av uspesifikke kriterier
- Nytt landsdekkende system for elektronisk (datamaskinassistert) hendelseshåndtering, med standardiserte datavariabler
- Inkludering av hendelsesnummer som eget datafelt i NTR (forenkle sammenstillingen av prehospitale data og registerdata)
- Generelt, omfattende koordinering og integrering mot eksisterende systemer som elektronisk pasientjournal
Kilder:
(1) «Skadebildet i Norge», 2019. Rapport fra Helsedirektoratet.
(2) Samdal, M., Thorsen, K., Græsli, O. et al. Dispatch accuracy of physician-staffed emergency medical services in trauma care in south-east Norway: a retrospective observational study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 29, 169 (2021). https://doi.org/10.1186/s13049-021-00982-3
(3) The American College of Surgeons—Committee on Trauma: Resources for optimal care of the injured patient. Chicago; 2006.
(4) Registreringsveileder – Opplysninger fra AMK-sentralene. Rapportering til Norsk pasientregister (NPR), 2013. Veileder fra Helsedirektoratet.
Les også tidligere nyhetssaker som berører samme tema:
Bruk av akuttmedisinske ressurser i bystrøk sammenlignet med distrikt: Faktorer som påvirker overlevelse.
Sammenheng mellom responstid for ambulanse og dødelighet etter trafikkskader.
Traumealarm eller ikke traumealarm ved mottak av skadde pasienter – hvorfor skal det være så vanskelig? Del 1 av 6: Overtriage
Traumealarm eller ikke traumealarm ved mottak av skadde pasienter – hvorfor skal det være så vanskelig? Del 2 av 6: Overtriage
Traumealarm eller ikke traumealarm ved mottak av skadde pasienter – hvorfor skal det være så vanskelig? Del 3 av 6: Hva er alvorlig skade?
Traumealarm eller ikke traumealarm ved mottak av skadde pasienter – hvorfor skal det være så vanskelig? Del 4 av 6:Definisjoner på alvorlig skadet pasient og følger for triage
Traumealarm eller ikke traumealarm ved mottak av skadde pasienter – hvorfor skal det være så vanskelig? Del 5 av 6: Prehospital triage
Traumealarm eller ikke traumealarm ved mottak av skadde pasienter – hvorfor skal det være så vanskelig? Del 6 av 6:Hvilke prehospitale parametre er best til å identifisere pasienter med behov for rask diagnostikk og behandling i akuttmottaket?/