traumatologi.no publiserer vanligvis ikke debattartikler eller tilsvar til fagartikler. I sammenheng med artikkelen om REBOA har det imidlertid kommet et innlegg fra fagpersoner som tidligere har samarbeidet med oss om vurdering av dette og lignende svært avanserte tiltak med begrenset målgruppe. Vi publiserer derfor dette som en tilføyelse til oversikten om REBOA. Som forfatterne av kommentaren skriver: «Artikkelen representerer en fin gjennomgang av noe av den tilgrunnliggende litteraturen…»

Skrevet av:
Jørgensen, Joakim1,2, Næss, Pål Aksel1, Monrad-Hansen, Peter Wiel1,3, Gaarder, Tina1
1Avdeling for traumatologi, 2Karavdelingen, 3Avdeling for gastro- og barnekirurgi, Oslo universitetssykehus

«Bruk av REBOA hos traumepasienten – ballong til besvær eller fremtidens resuscitering?» av Marte I. S. Carlsen publisert på www.nkt-traume.no den 3. mars representerer en fin gjennomgang av noe av den tilgrunnliggende litteraturen og belyser også noen av problemene med bruk av REBOA i traumatologien.

Det er fortsatt ikke vist noen sikker effekt på overlevelse (1–7). Prosedyren er beheftet med til dels alvorlige komplikasjoner og negative fysiologiske effekter (5,8–14). Det er ikke avklart hvilke pasienter som kan profittere på REBOA (6,15).

Så hvorfor har REBOA, som først ble beskrevet i 1954 (16), fått så mye oppmerksomhet de siste ti årene? Vi må da tilbake til erfaringer fra krig, hvor soldater døde av blødninger i torso før de nådde sykehus (17–22). For å kunne kontrollere denne typen blødninger ble REBOA introdusert som en mulighet for å få pasienten i live til kirurgisk behandling (bridge-to-surgery). Det er klare forskjeller mellom situasjonene rundt militær og sivil traumatologi. Men blødning er fortsatt en viktig årsak til død i sivil traumatologi og med lang ventetid til kirurgisk blødningskontroll, har prosedyren blitt aktuell for enkelte høy-volum sentra (23,24). De fleste studier om bruk av REBOA er fra USA, og de danner grunnlaget for dagens anbefalinger (25,26) om at prosedyren kun er aktuell på høy-volumsentra som in-hospital prosedyre ved mistenkt torsoblødning uten tegn til torakal aortaskade og vedvarende hypotensjon trass væskeresuscitering. I akuttsituasjonen må røntgen toraks med funn som ikke kan utelukke aortaskade oppfattes som en kontraindikasjon. De tilfellene hvor REBOA kan være aktuelle, er hos pasienter med livstruende blødninger i torso under diafragma som ikke responderer på væskeresuscitering uten aorta- eller bekkenarterieskade. Definisjonen på vedvarende hypotensjon varierer også der enkelte grupper definerer dette som manglende respons etter kun 2 enheter blodprodukter, noe vi selv har erfart at ikke er nok for en slik konklusjon. Ofte er ytterligere transfusjoner nødvendig og effektivt og vil unngå iskemien forårsaket av REBOA. Hvor mange traumepasienter står vi igjen med som vil kunne profittere på bruk av REBOA? Ut fra foreliggende studier anslås det at ikke mer enn 0,6% av traumepasientene vil være kandidater selv med en relativt bred indikasjon (27,28).

Hva så med REBOA i Norge? Norge har i dag 35 akuttsykehus med traumefunksjon og 4 regionale traumesentra. Den nasjonale traumeplanen definerer klare kriterier for hvert av disse to nivåene (29). Traumeberedskapen kan bli bedre, men alle sykehusene har traumeteam, blodprodukter og tilgjengelig operasjonsstuer når det trengs (30). Tall fra nasjonalt traumeregister i 2020 viser at bortsett fra OUS Ullevål er det ingen norske sykehus som ser et stort antall traumepasienter (31). Legger vi tidligere publiserte GAP-analyser til grunn (27,28), vil de tre andre traumesentrene i Norge se 1-3 pasienter i året som kan være aktuelle for REBOA. Det gitt at de ikke har en operasjonsstue raskt tilgjengelig. Erfaringene gjennom de senere årene på Ullevål er at vi med bedre og mere aggressiv resuscitering av pasienter med stumpe skader i torso, behandler en økende andel pasienter ikke-operativt og med nedgang i bruk av nødkirurgiske prosedyrer (32,33). På denne bakgrunn vil REBOA i Norge være nyttig hos kun et fåtall av traumepasientene, men krever svært omfattende trening for å skulle garantere at man har kompetent personale tilgjengelig 24/7.

 

Referanseliste:

  1. Norii T, Crandall C, Terasaka Y. Survival of severe blunt trauma patients treated with resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta compared with propensity score-adjusted untreated patients. J Trauma Acute Care Surg [Internet]. 2015;78(4):721–8.
  2. Inoue J, Shiraishi A, Yoshiyuki A, Haruta K, Matsui H, Otomo Y. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta might be dangerous in patients with severe torso trauma: A propensity score analysis. J Trauma Acute Care Surg [Internet]. 2016;80(4):559-66-discussion 566-7.
  3. DuBose JJ, Scalea TM, Brenner M, Skiada D, Inaba K, Cannon J, et al. The AAST prospective Aortic Occlusion for Resuscitation in Trauma and Acute Care Surgery (AORTA) registry: Data on contemporary utilization and outcomes of aortic occlusion and resuscitative balloon occlusion of the aorta (REBOA). J Trauma Acute Care Surg [Internet]. 2016;81(3):409–19.
  4. Morrison JJ, Morrison JJ, Galgon RE, Jansen JO, Jansen JO, Cannon JW, et al. A systematic review of the use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in the management of hemorrhagic shock. J Trauma Acute Care Surg [Internet]. 2016;80(2):324–34.
  5. Manzano-Nunez R, Naranjo MP, Foianini E, Ferrada P, Rincon E, García-Perdomo HA, et al. A meta-analysis of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) or open aortic cross-clamping by resuscitative thoracotomy in non-compressible torso hemorrhage patients. World Journal of Emergency Surgery [Internet]. 2017 Jul 14;12(1):30.
  6. Hörer T. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) and endovascular resuscitation and trauma management (EVTM): a paradigm shift regarding hemodynamic instability. Eur J Trauma Emerg Surg [Internet]. 2018;44(4):487–9.
  7. Joseph B, Zeeshan M, Sakran JV, Hamidi M, Kulvatunyou N, Khan M, et al. Nationwide Analysis of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in Civilian Trauma. JAMA Surg [Internet]. 2019 Jun 1;154(6):500–8.
  8. Markov NP, Percival TJ, Morrison JJ, Ross JD, Scott DJ, Spencer JR, et al. Physiologic tolerance of descending thoracic aortic balloon occlusion in a swine model of hemorrhagic shock. Surgery [Internet]. 2013;153(6):848–56.
  9. Morrison JJ, Ross JD, Markov NP, Scott DJ, Spencer JR, Rasmussen TE. The inflammatory sequelae of aortic balloon occlusion in hemorrhagic shock. J Surg Res [Internet]. 2014 Apr 13;191(2):423–31.
  10. Saito N, Matsumoto H, Yagi T, Hara Y, Hayashida K, Motomura T, et al. Evaluation of the safety and feasibility of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta. J Trauma Acute Care Surg [Internet]. 2015;78(5):897–904.
  11. Tsurukiri J, Akamine I, Sato T, Sakurai M, Okumura E, Moriya M, et al. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for uncontrolled haemorrahgic shock as an adjunct to haemostatic procedures in the acute care setting. Scand J Trauma Resusc Emerg Med [Internet]. 2016;24(1):13.
  12. Sano H, Tsurukiri J, Hoshiai A, Oomura T, Tanaka Y, Ohta S. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for uncontrollable nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. World J Emerg Surg [Internet]. 2016;11(1):20.
  13. Hoehn MR, Teeter WA, Morrison JJ, Gamble WB, Hu P, Stein DM, et al. Aortic Branch Vessel Flow During Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta. J Trauma Acute Care Surg [Internet]. 2018 Sep 24;Publish Ahead of Print(1):1–85.
  14. Brenner M, Moore L, Teeter W, Hu P, Yang S, Wasicek P, et al. Exclusive clinical experience with a lower profile device for resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA). Am J Surg [Internet]. 2019;217(6):1126–9.
  15. Bekdache O, Paradis T, Shen YBH, Elbahrawy A, Grushka J, Deckelbaum DL, et al. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA): a scoping review protocol concerning indications—advantages and challenges of implementation in traumatic non-compressible torso haemorrhage. Bmj Open. 2019 Feb 1;9(2):e027572.
  16. Hughes CW. Use of an intra-aortic balloon catheter tamponade for controlling intra-abdominal hemorrhage in man. Surgery [Internet]. 1954 Jul 1;36(1):65–8.
  17. Kauvar DS, Wade CE. The epidemiology and modern management of traumatic hemorrhage: US and international perspectives. Crit Care [Internet]. 2005 Oct 1;9(5):S1.
  18. Holcomb JB, McMullin NR, Pearse L, Caruso J, Wade CE, Oetjen-Gerdes L, et al. Causes of Death in U.S. Special Operations Forces in the Global War on Terrorism. Ann Surg [Internet]. 2007;245(6):986–91.
  19. Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of Hemorrhage on Trauma Outcome: An Overview of Epidemiology, Clinical Presentations, and Therapeutic Considerations. J Trauma Acute Care Surg [Internet]. 2006 Jun 1;60(6):S3–11.
  20. Kelly JF, Ritenour AE, McLaughlin DF, Bagg KA, Apodaca AN, Mallak CT, et al. Injury Severity and Causes of Death From Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: 2003???2004 Versus 2006. J Trauma [Internet]. 2008;64(Supplement):S21–7.
  21. Martin M, Oh J, Currier H, Tai N, Beekley A, Eckert M, et al. An Analysis of In-Hospital Deaths at a Modern Combat Support Hospital. J Trauma [Internet]. 2009;66(Supplement):S51–61.
  22. White JM, Stannard A, Burkhardt GE, Eastridge BJ, Blackbourne LH, Rasmussen TE. The Epidemiology of Vascular Injury in the Wars in Iraq and Afghanistan. Ann Surg [Internet]. 2011;253(6):1184–9.
  23. Schwartz DA, Medina M, Cotton BA, Rahbar E, Wade CE, Cohen AM, et al. Are we delivering two standards of care for pelvic trauma? Availability of angioembolization after hours and on weekends increases time to therapeutic intervention. J Trauma Acute Care Surg [Internet]. 2014;76(1):134–9.
  24. Tesoriero R, Bruns B, Narayan M, DuBose JJ, Guliani S, Brenner M, et al. Angiographic embolization for hemorrhage following pelvic fracture: Is it “time” for a paradigm shift? J Trauma Acute Care Surg [Internet]. 2016 Sep 3;82(1):1–26.
  25. Davidson AJ, Russo RM, Reva VA, Brenner ML, Moore LJ, Ball C, et al. The pitfalls of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta: Risk factors and mitigation strategies. J Trauma Acute Care Surg [Internet]. 2018 Jan 1;84(1):192–202.
  26. Brenner M, Bulger EM, Perina DG, Henry S, Kang CS, Rotondo MF, et al. Joint statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and the American College of Emergency Physicians (ACEP) regarding the clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Trauma Surg Acute Care Open [Internet]. 2018;3(1):e000154.
  27. Barnard EBG, Morrison JJ, Madureira RM, Lendrum R, Fragoso-Iñiguez M, Edwards A, et al. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA): a population based gap analysis of trauma patients in England and Wales. Emerg Med J [Internet]. 2015;32(12):926–32.
  28. Dumas RP, Holena DN, Smith BP, Jafari D, Seamon MJ, Reilly PM, et al. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta: assessing need in an urban trauma center. Journal of Surgical Research [Internet]. 2019;233:413–9.
  29. Group N-TW. National traumaplan – Traumasystem in Norway 2016 [Internet]. 2016.
  30. Jørgensen JJ, Monrad-Hansen PW, Gaarder C, Næss PA. Disaster preparedness should represent an augmentation of the everyday trauma system, but are we prepared? Trauma Surg Acute Care Open. 2021;6(1):e000760.
  31. Dahlhaug M, Røise O. Nasjonalt traumeregister [Internet]. 2021 Sep. Available from: https://www.kvalitetsregistre.no/sites/default/files/2021-09/Traumereg.%20Årsrapport%202020.pdf
  32. Gaski IA, Barckman J, Naess PA, Skaga NO, Madsen JE, Kløw N-E, et al. Reduced need for extraperitoneal pelvic packing for severe pelvic fractures is associated with improved resuscitation strategies. J Trauma Acute Care Surg [Internet]. 2016;81(4):644–51.
  33. Gaski IA, Skattum J, Brooks A, Koyama T, Eken T, Naess PA, et al. Decreased mortality, laparotomy, and embolization rates for liver injuries during a 13-year period in a major Scandinavian trauma center. Trauma Surg Acute Care Open [Internet]. 2018;3(1):e000205.