Bruk av REBOA hos traumepasienten- ballong til besvær eller framtidens resuscitering?

Skrevet av og ansvarlig for innhold Marte I.S. Carlsen Avdeling for Traumatologi, St. Olavs Hospital

Foto: Reboa Medical

Moderne medisin har gitt oss store behandlingsmessige framskritt, også innen traumatologi. Til tross for dette er traumatiske skader fortsatt en av de største årsakene til død og varig uførhet blant unge mennesker, og er å regne blant de største helseproblem på verdensbasis. Blant traumepasientene er blødning årsaken til mer enn 40% av dødsfallene innen 24 første timer (1). Å tidligst mulig stoppe eller begrense blødningen, gjenopprette sirkulerende blodvolum og unngå nedkjøling, er derfor avgjørende for å øke sjansen til overlevelse.

Store blødninger klassifiseres ofte som enten komprimerbare (compressable haemorrhage, CH) eller ikke-komprimerbare (non-compressable haemorrhage, NCH) (2-4). Komprimerbare blødninger, som oftest vil gjelde ekstremiteter, kan kontrolleres ved hjelp av direkte kompresjon eller tourniquet. Disse blødningene er assosiert med lav dødelighet. Store, ikke-komprimerbare blødninger har derimot høy dødelighet, og utgjør nesten 90% av de som dør av blødning.

Gjennom de siste 20 årene har konseptet «endovaskulær resuscitering og traumebehandling (EVTM)» vokst fram, og er en ny tilnærming til tidlig blødningskontroll hos den hemodynamisk ustabile traumepasienten (5). EVTM viser til måter å kontrollere blødning på ved bruk av teknikker hentet fra intervensjonsradiologi og karkirurgi, i et samarbeid mellom flere spesialiteter. EVTM-konseptet er ikke ment som en erstatning for tradisjonell kirurgi og traumebehandling, men som et tillegg til prinsippene bak Advanced Trauma Life Support (ATLS), Damage Control Resuscitering (DCR) og Definitive Surgical Trauma Care (DSTC).

Resuscitativ endovaskulær ballong-okklusjon av aorta, REBOA, er et slik ballongkateter ment for tidlig blødningskontroll. Dette har skapt både entusiasme så vel som kritikk, både innen traumatologien og andre fagområder som håndterer blødende pasienter. Mens enkelte fagmiljø hevder at endovaskulær resuscitering representerer en ny æra innen behandling av blødende pasienter, retter andre fagmiljø kraftig kritikk mot REBOA for manglende dokumentasjon på bedret overlevelse, og med komplikasjonsfarer som ikke oppveier fordelene.

Illustrasjon: Reboa Medical

Hva er REBOA?

For å få rask, midlertidig kontroll over en ikke-komprimerbar, livstruende blødning i brysthule, mageregion eller bekken, kan det i ytterste konsekvens bli nødvendig til å begrense blodtilførselen fra aorta ovenfor blødningstedet.

REBOA er et ballongkateter som via lyskearterien føres opp i den nedadgående delen av hovedpulsåren (aorta descendens) til nivået over blødningen, før ballongen blåses opp. Dette vil stanse blodtilførselen og dermed også blødning nedenfor ballongen. Blodvolum over ballongen sentraliseres og gir økning i systolisk blodtrykk, og sirkulasjon til hjerne og hjertet opprettholdes.

Metoden ble utviklet som et alternativ til det kirurgiske alternativet for samme problemstilling, nemlig avklemming av aorta fra utsiden. Dette innebærer at man kirurgisk tar seg inn i den aktuelle kroppshulen, og manuelt eller instrumentelt foretar en avklemming. Nødtorakotomi, med åpning av brysthulen og avklemming høyt på aorta descendens, er i denne sammenhengen den kirurgiske metoden som vil gi proksimal blødningskontroll. I tillegg gir prosedyren mulighet for å avlaste hjertetamponade, kontrollere blødning i brysthulen eller utføre åpen hjertemassasje. Nødtorakotomi er imidlertid forbundet med høy morbiditet og mortalitet og har en overordnet overlevelsesrate på 7%, alle skademekanismer sett under ett. Overlevelsesraten er høyere ved penetrerende toraksskader (20%) hvor prosedyren også gir tilgang til å håndtere selve skaden. For stumpe skader der blødningskontroll er forsøkt utført ved hjelp av nødtorakotomi, er den ca. 2% (6).

REBOA er derfor sett på som et alternativ til nødtorakotomi eller annen invasiv kirurgi for å oppnå proksimal blødningskontroll. Formålet ved livstruende blødning er det samme som ved kirurgisk blødningskontroll; aortaballongen vil kunne midlertidig stoppe blødning, bremse ytterligere sjokkutvikling og forhindre at pasienten blør ut før han eller hun kommer til definitiv kirurgi.

I tillegg til å være et alternativ til nødtorakotomi anses REBOA som et resusciteringsverktøy for å forhindre hemodynamisk kollaps i ulike situasjoner med ukontrollert blødning. Ved å «stenge kranen» vil man kunne kjøpe noe tid til resuscitering, og forhåpentligvis bedre fysiologien slik at pasienten bedre tolererer kirurgi eller angiografisk behandling. Av samme grunn blir REBOA brukt i andre situasjoner med store blødninger, for eksempel ved fødsel, ortopedisk kirurgi og rumperte aortaaneurysmer. Det er imidlertid viktig å understreke at REBOA er ment som et midlertidig tiltak og som en bro til kirurgi for den hemodynamisk ustabile pasienten, og ikke en erstatning for kirurgi eller annen definitiv behandling.

Praktisk bruk av REBOA

Det finnes flere måter å få tilgang til aorta på, men den vanligste og anbefalte metoden er ultralydveiledet tilgang via lyskearterien. Arterien punkteres med innføring av en mandreng eller guidewire. Over denne legges en innføringshylse der kateteret føres inn. Kateteret føres så opp forbi blødningen, og ballongen blåses opp mellom hjertet og blødningsstedet (figur 1).

For plassering av ballongen opereres det med ulike soner som hver har sine anatomiske avgrensninger. Valg av sone avhenger av hvor blødningen er. Sone 1 er indisert ved blødninger under diafragma. Sone 2 er ikke anbefalt fordi en okklusjon av aorta på dette nivået gir direkte stopp i blodforsyningen til store deler av mage-tarmtraktus. Sone 3 er aktuell ved mistenkt bekkenfraktur eller ukontrollert blødning i bekkenregion. Penetrerende skader i brystregion, eventuelt med hjertestans, er ansett som en absolutt kontraindikasjon mot REBOA-innleggelse da dette kan øke blødningen. Det samme gjelder ved stumpe traumer mot toraks med stor toraksblødning påvist via røntgen, ultralyd eller toraksdren.

Komplikasjoner
Å foreta en fullstendig avstenging av hovedpulsåren er en prosedyre med høy risiko og potensielt store komplikasjoner. Bruk av kateteret på feil indikasjon, mekaniske skader av aorta på grunn av selve ballongen, og iskemiske komplikasjoner grunnet blodpropper er noen av disse. Det er beskrevet tilfeller med behov for amputasjon på grunn av iskemi. Avstengt blodsirkulasjon til tarm og andre bukorganer kan også gi alvorlige følgetilstander. En oversiktsstudie (7) som så på REBOA-bruk hos ulike pasientgrupper rapporterte en generell komplikasjonsrate på ca. 3,7%, og i en gjennomgang av 1340 traumepasienter opplevde 2,4% komplikasjoner hvor de fleste omhandlet trombeutvikling i lårarterien (8). Med utstyrsforbedring av både ballong og innføringshylser har man kunnet se fallende trender av alvorlige komplikasjoner, men generelt er oppfatningen at man fortsatt ikke har full oversikt over komplikasjoner knyttet til bruk av REBOA. Samtidig må komplikasjonene i hvert enkelt tilfelle vektes opp imot fordelene ved bruk av en potensielt livreddende prosedyre.

Stridens kjerne
Metoden for endovaskulær blødningskontroll er ikke ny, og REBOA ble første gang beskrevet i 1954 i en kasuistikk-serie fra Koreakrigen (9). Siden da har ballongkateteret svingt inn og ut av klinisk nåde. Avhengig av fagfelt og problemstilling er REBOA implementert i ulik grad, og innenfor traumatologien må dokumentasjonen på effekt enn så lenge sies å være sprikende. Likevel har man sett en kraftig økning i bruken av kateteret gjennom det siste tiåret, og anerkjente traumesenter ved universitetet i Maryland, Baltimore og Luftambulansen i London har systematisert intervensjonen. Hva er så bakgrunnen for uenigheten?

Mye skyldes at det så langt ikke finnes gode studier på REBOA gjort etter forskningens gullstandard gjennom prospektive, randomiserte og kontrollerte studier. Generelt er det utfordrende å forske på nye intervensjoner hos traumepasienter både fordi de er en variert gruppe, ofte kritisk skadd og har høy dødelighet. Å skulle måle effekten av en ny intervensjon på dødelighet under slike omstendigheter byr på utfordringer. Per i dag vet man ikke sikkert hvilke pasientgrupper som vil profitere på REBOA eller etter hvilke kriterier disse bør velges ut. Forskningen gjenspeiler dette; studier er gjort på ulike pasientgrupper, ulike undergrupper av traumepasienter og også på blødende, ikke-traumatiske pasienter. Kritikere har derfor etterlyst bedre evidens knyttet til spesifikke indikasjoner, tidspunkt for innleggelse, omfanget av komplikasjoner og ikke minst overlevelse sammenlignet med standard traumebehandling (10). Bruk av REBOA er heller ikke et spørsmål kun om indikasjon og prosedyre for anleggelse, men betinger at systemet rundt og hele behandlingskjeden har tilstrekkelig kompetanse til å sikre forsvarlig bruk. For å vedlikeholde kompetansen må det øves ofte nok, som igjen fordrer et visst volum av pasienter.

Selv om det i dag ikke er nok dokumentasjon på effekten av REBOA, betyr ikke det at dokumentasjon er fraværende. Selv om forskningen er blandet i svaret på om REBOA bedrer overlevelsen hos traumepasienten, og man enn så lenge ikke har evidens av høy kvalitet, finnes det holdepunkter for at behandlingen kan være effektiv. Det siste tiåret har man sett stor økning i både bruken av og forskning på REBOA. I 2013 ble det opprettet et stort register, AAST AORTA, med det formål å prospektivt registrere bruk av REBOA. Tall herfra (AORTA1) har vist at aortaokklusjon ved bruk av REBOA kan gjøres like raskt som ved nødtorakotomi, er mindre invasivt og muligens bedret overlevelse (AORTA2) sammenlignet med åpen avklemming hos pasienter som ennå ikke har hjertestans (11). Flere oppsummerende kliniske studier har vist at REBOA gir økt systolisk blodtrykk ved blødningssjokk, reduserer mengden blodprodukter gitt og bedrer visse kliniske endepunkter (12). Også i resuscitering av blødningsjokk grunnet blødningskilder i bekken, og som en bro til angiografisk behandling, har REBOA vist gode resultater. Disse positive indikasjonene er nok samlet sett noe av årsaken til at REBOA i økende grad er tatt i bruk som et tillegg til kirurgi for andre grupper av blødende pasienter, som for eksempel perioperative blødninger ved elektive inngrep eller i forbindelse med fødsel.

Et verktøy for fremtidens resuscitering?
Traumepasienten er utfordrende på flere plan, både for behandlingskjeden så vel som for forskningen, og kvaliteten på behandlingen som gis avhenger sjeldent av ett enkelt ledd. Når dødeligheten fortsatt er høy i denne pasientgruppen, er det naturlig å lete etter nye metoder for tidlig blødningskontroll. Samtidig er ikke god behandling og overlevelse kun et produkt av utstyr og prosedyrer, men også avhengig av kompetanse og mengdetrening i hele behandlingskjeden- fra det prehospitale frem til rehabilitering.

Medisinen blir stadig mindre invasiv, og endovaskulære metoder har bragt med seg både teknikker og behandlingsmuligheter for blødende pasienter som gjør at flere kan behandles med bedre prognose og lavere risiko enn før. Spørsmålet om hvorvidt REBOA bidrar til økt overlevelse hos traumepasienten er fortsatt ikke entydig besvart, og har neppe ett svar. Muligens er det heller ikke kun ett spørsmål. Å gjøre bruk av en metode som relativt raskt og på en lite invasiv måte kan stanse livstruende blødning inntil man får kirurgisk kontroll, vil for mange framstå som intuitivt og fornuftig. Samtidig, som ved all annen intervensjon, er det avgjørende at man behandler riktig pasient på riktig indikasjon, til rett tid. Fordi traumepasienten er en gruppe med stor variasjon kan det godt tenkes at det er innenfor visse undergrupper at bruken av REBOA vil vise seg som et effektivt verktøy. Uansett har debatten rundt REBOA og endovaskulær resuscitering evnet å sette fokus på hvordan man generelt kan bedre prognosen for den blødningsjokkerte pasienten. Om man unngår å redusere diskusjonen til et spørsmålet om enten REBOA eller kirurgi, åpner det for muligheten til at framtidens resuscitering kan kombinere det beste fra to verdener.

Takk til Ulrika Eriksson og Carl Robert Christiansen for innspill og tilbakemeldinger under utarbeidelsen av manus.

Referanseliste:

Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J Trauma. 2006;60(6 Suppl):S3–11.
White JM, Stannard A, Burkhardt GE, Eastridge BJ, Blackbourne LH, Rasmussen TE. The epidemiology of vascular injury in the wars in Iraq and Afghanistan. Ann Surg. 2011;253(6):1184–9.
Van Dongen TTCF, Idenburg FJ, Tan ECTH, Rasmussen TE, Hamming JF, Leenen LPH, et al. Combat related vascular injuries: Dutch experiences from a role 2 MTF in Afghanistan. Injury. 2016;47(1):94–8. https://doi.org/10.1016/j.injury.2015.08.030.
Morrison JJ, Galgon RE, Jansen JO, Cannon JW, Rasmussen TE, Eliason JL. A systematic review of the use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in the management of hemorrhagic shock. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(2):324–34.
Horer T., McGreevy D.T, Hoencamp R. The concept of Endovascular Resuscitation and Trauma Maagement: Building the EVTM Team. In: White JM. Endovascular resuscitation and trauma manangement. Bleeding and haemodynamic control. Ørebro; Springer; 2020. p. 4.
Rhee PM, Acosta J, Bridgeman A, Wang D, Jordan M, Rich N. Survival after emergency department thoracotomy: review of published data from the past 25 years. J Am Coll Surg. 2000;190(3):288–98.
Morrison JJ, Galgon RE, Jansen JO, et al. A systematic review of the use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in the management of hemorrhagic shock. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(2):324-334.
Petrone P, Pérez-Jiménez A, Rodríguez-Perdomo M, Brathwaite CE, Joseph DA. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in the management of trauma patients: a systematic literature review. Am Surg. 2019;85(6):654-662.
Hughes CW. Use of an intra-aortic balloon catheter tamponade for controlling intra-abdominal hemorrhage in man. Surgery. 1954;36(1):65–8.
Bulger EM, Perina DG, Qasim Z, et al. Clinical use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in civilian trauma systems in the USA, 2019: a joint statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma, the American College of Emergency Physicians, the National Association of Emergency Medical Services Physicians and the National Association of Emergency Medical Technicians. BMJ. Trauma surgery and acute care open. 2019;4(1):e000376.
Brenner, 2018: Brenner M, Inba K, Aiofli A, et al. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta and resuscitative thoracotomy in selected patients with hemorrhagic shock: early results from the American Association for the Surgery of trauma’s aortic occlusion in resuscitation for trauma and acute care surgery. J Am Coll Surg. 2018;226(5):730–40.
NSW Institute of Trauma and Injury Management. Agency for Clinical Innovation. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in NSW Trauma: An evidence report. Sydney; July, 2021.

Se forøvrig tidligere nyhetssaker som berører same tema: