Av Anne Berit Guttormsen og Ragnvald Ljones Brekke, Haukeland Universitetssjukehus

Epidemiologi

Forekomsten av pasienter med store brannskader er synkende i den vestlige verden. I Norge omkommer 30-40 personer per år som følge av brann. Om lag 600 personer legges årlig inn på sykehus i Norge med brannskader og av disse overflyttes 10–15 prosent av pasientene til Nasjonal behandlingstjeneste for avansert brannskadebehandling ved Haukeland universitetssjukehus. Gutter og menn pådrar seg oftere brannskader enn jenter og kvinner. De vanligste skadetypene er skåldings- og flammeskader.

Brannskadeavdelingen ved Haukeland universitetssjukehus åpnet formelt 10. september 1984 med etablering av landsfunksjonen i avansert brannskadebehandling. Siden oppstart har vi samlet data i et lokalt register der sentrale parametre knyttet til skaden har vært registrert. Pr. 1.januar 2021 inneholdt registeret 2964 opphold for brannskade.

Data fra kvalitetsregisteret viser en stabil aldersfordeling fra 1986-2010. I perioden 2006-2020 var det en markant økning i innleggelser i alle aldre fra 384 pasienter i årene 2006-10 til 706 pasienter i 2016-20, der aldersgruppen under 2 år økte betydelig. Dette skyldes trolig i hovedsak en endring i overflyttingskriteriene til den nasjonale tjenesten. Antallet pasienter med skader som omfatter mer enn 20 prosent av kroppsoverflaten har gått ned, spesielt de siste 5 årene. Overlevelsen hos pasienter med de mest omfattende skadene har bedret seg betydelig. I perioden 2016 til 2020 var dødeligheten 3% mot 14,2% i perioden 1991-1995.

På skadestedet

Rask og resolutt behandling på skadested er avgjørende for prognosen. På skadestedet er det viktig å gjennomføre triage (prioritering). Brannskaden tar fokus og det er lett å overse andre skader som kan være like prekære. Vi anbefaler å kjøle i 15–20 minutter med lunkent vann (huskeregel: 20 graders vann i 20 minutter). Tanken er at det brente området skal kjøles, ikke hele pasienten. Dersom pasienten har skade i ansiktet, spesielt hvis skaden er forårsaket av flamme, må det tas stilling til om pasienten har pådradd seg en inhalasjonsskade (skade i luftveiene som følge av varme og/eller sotpartikler). Sot i nese og svelg, hoste og kremting gjør at vi mistenker inhalasjonsskade.

Intravenøs tilgang og væskebehandling

Intravenøs tilgang kan være vanskelig, spesielt hos barn. Legg fortrinnsvis to grove venekanyler igjennom ubrent hud. Venekanylene må festes godt. Dersom det ikke lar seg gjøre å legge perifer eller sentral IV-tilgang, er intraossøs nål et godt alternativ både hos voksne og barn. På skadested er det ofte slik at små skader bedømmes som større enn det de er. Dersom transporten er kort (mindre enn en time) kan væsketilførsel nedprioriteres. Dersom skaden er større enn 20 prosent og transporttiden er lang (mer enn en time) vil det være en fordel å starte væskebehandling. Ikke gi for mye væske. Forslagsvis kan du gi 1000 ml til en voksen, 500 ml til et barn på 10–15 år, 250 ml til et barn på 5–10 år, og ingen væske til barn under 5 år. Dersom du velger å gi væske er Ringer førstevalg. Den væsken du gir skal være varm.

Det er god smertelindring i å kjøle og pakke inn de skadde områdene. Opioider kan titreres intravenøst, men vær oppmerksom på at pasienten kan bli kvalm og at opioider også kan påvirke respirasjonen. Antiflogistika i kombinasjon med paracetamol er et godt alternativ. Dersom anestesilege er til stede, kan det være aktuelt å gi ketamin i små doser intravenøst.

Sårbehandling og tildekning av sårene før transport

Fjern brente, våte klær. Sammen med avkjøling bidrar tildekning av sårene til smertelindring. Tildekning holder også sårene reine. For å dekke sårene kan en bruke cellofan, reine laken eller håndklær.

Det er viktig ikke å surre for hardt, slik at perifer sirkulasjon blir kompromittert. Pasienten kan også pakkes inn i boble- plast og dekkes med dyne/teppe.

Hvordan undersøke og behandle en fersk, større brannskade på sykehus

Brannskadepasienten skal tas imot på sykehuset som en traumepasient. Dette er spesielt viktig for pasienter som har vært utsatt for eksplosjonsulykker hvor det også kan foreligge skader på andre organsystem enn huden. Brannskaden vil ofte «stjele all oppmerksomheten».

Spesielle momenter å tenke på ved traumemottak av brannskadde.

A. Airway:
Forsikre deg om at luftveien er patent. Vurder ut fra omstendigheter om det er rimelig sannsynlighet for at pasienten kan ha en nakkeskade. Se etter tegn på inhalasjonsskade (sot i munn og nese) og/eller brannskade i luftveien. Gi oksygen på maske i så høy konsentrasjon som mulig. Dette er spesielt viktig hvis du mistenker CO-forgiftning – en normal SpO2 kan være misledende.

B. Breathing:
Se at toraks beveger seg symmetrisk og at luften beveger seg uhindret inn og ut av lungene. Obs. sirkulær fullhudskade kan gir restriksjon i toraksbevegelighet.

C. Circulation:
Vurder sirkulasjonen (BT/puls/perifer sirkulasjon). Anlegg intravenøse tilgang(er) (perifert og/eller sentralt). Hvis IV-tilgang initialt er vanskelig bruk intraossøs tilgang. Sjekk perifere pulser og kapillærfylning sentralt og i alle fire ekstremiteter.

D. Disability:
Er pasienten bevisst? Husker pasienten hendelsesforløpet? Gjør en systematisk klinisk undersøkelse fra topp til tå. Bevisstløshet kan ha ulike årsaker som CO-, medikamentforgiftning, hodeskade mm.

E. Exposure:
Bedøm hvor stor del av kroppen som er forbrent (%TBSA). Er det sirkulære skader på ekstremiteter, trunkus eller hals? Hvor dyp er skaden? Forebygg hypotermi.

F. Fluid:
Registrer hvor mye væske som er gitt før pasienten kommer til sykehus. Skader over 20% total kroppsoverflate (Total Body Surface Area – TBSA) (10% hos barn) trenger oftest intravenøs væskeresuscitering. Parkland-formelen gir et estimat over hvor mye væske som skal gis de første timene etter skaden (modifisert Parkland 3 ml/ kg/%TBSA). Ha som mål en timediurese på 0,5–1 ml/kg/t. Ikke overvæsk pasienten!

Mottaksstell etter traumemottak må gjøres på en oppvarmet operasjonsstue (28-30 grader). Disse pasientene faller svært raskt i kroppstemperatur, noe som er uheldig. Dersom pasienten kommer inn med lav kroppstemperatur (<35 grader) bør en vente med sårstell inntil pasienten har en kroppstemperatur på 36 grader.

Kilder
eBurn for iPhone
eBurn for Android (fransk)
Metodebok i brannskadebehandling
Artikkel av samme forfattere i Ambulanseforum