Skrevet av Jørgen Melau
De siste årenes satsning på PLIVO nasjonalt har gitt mange positive effekter. En av disse er et økt fokus på blødningskontroll. Dette er veldig bra. Årsaken til at blødningskontroll og særlig bruk av tourniqet har fått så stort fokus, er studier med store tall fra krigene i blant annet Afghanistan og Irak. Men det kan være noen viktige forskjeller på skader som oppstår i krig og i fred.
Vi har ikke tidligere hatt større tallmateriale fra sivile PLIVO hendelser. Men det begynner nå å komme flere slike.
Og der ser man helt tydelig noen forskjeller fra typiske krigsskader. I en krig har en stor del av pasientene på seg verneutstyr i form av for eksempel skuddsikker vest og hjelm. Dette har ikke ofrene i en skoleskyting eller på et kjøpesenter. Og nettopp derfor vil skadebildet kunne se annerledes ut.
I en studie fra USA der man gikk gjennom 12 store hendelser med masseskyting, så man at de dødelige skadene hovedsakelig ble funnet i hode og bryst. Ingen av de skadde i denne samlestudien døde av massive blødninger fra ekstremitetene.
Men viktigst av alt for oss som jobber med prehospital akuttmedisin – de fleste av de dødelige skadene som man mener kunne vært reddet, var brystskader. Man konkluderer med at 89% av de som potensielt kunne reddes, hadde skader i brystet.
Senere hendelser har i stor grad bekreftet disse funnene. En stor andel av pasientene som kan reddes, har skader i brystet.
Senere studier viser at enkelte pasienter i sivile hendelser også dør av massive blødninger fra ekstremitetene, slik at det er ingen grunn til å legge listen lavere vedrørende vårt fokus på disse skadene og tourniqetbruk.
Foto: Jørgen Melau
Vi må imidlertid fokusere mer på skader i brystet fremover. Men hva er riktig behandling av brystkader prehospitalt?
Som med mye annet – det er vanskelig å gi en klar fasit. Men vi vil vektlegge følgende fokuspunkter som et utgangspunkt.
Rask transport til sykehus er avgjørende. Disse pasientene vil i utgangspunktet være typiske «Load and Go» pasienter. Sykehuset må ha adekvat kirurgisk kapasitet, og alle som jobber i en av nødetatene bør vite hvilket sykehus som er aktuelt i sitt område.
Gi oksygen. Pasienten bør ha oksygentilførsel med høyt flow og en maske med reservoir. Hvis man har SpO2 måler tilgjengelig, bør man tilstrebe en oksygenmetning på 94-98%.
Leiring av pasienten har vært et tema det diskuteres mye rundt. Og igjen er det ingen fasit. I utgangspunktet bør en pasient med en skade i brystet transporteres med hevet overkropp hvis pasienten er våken. Har pasienten nedsatt bevissthet, må personellet som følger pasienten være tett på pasienten.
Det vil si, luftveiene må overvåkes nøye, og tiltak som frie luftveier, overvåking av respirasjon og bevissthetsnivået må prioriteres. Hvis pasienten MÅ legges i sideleie, bør pasienten legges med den skadede siden opp.
Den aller viktigste årsaken til at en brystskade normalt skal ligge med skadet side opp, er at man da har mulighet til å følge med på skaden under transport, samt å kunne gjøre eventuelle tiltak med skaden underveis. Hvis den skadede siden ligger ned, vil dette bli vanskeligere. Fysiologisk har det mindre betydning hvilken side som ligger opp eller ned i en akutt fase.
Vårt behov for tett overvåkning av pasienten vil være mye viktigere. Men forhold rundt transporten kan likevel gjøre at du velger å legge pasienten i et annet leie.
En åpen brystskade bør normalt være åpen og ikke dekkes til. Dette er nytt fra seneste revisjon av de europeiske retningslinjer for førstehjelp. Hvis skaden i brystet har en åpenbar luftveislekkasje, bør hullet tettes igjen. En luftveislekkasje betyr i dette tilfellet at det suges luft inn og ut av brystet gjennom skaden. En slik skade kan tettes igjen med en spesiell bandasje med en ventil.
Disse kalles ofte «Chest Seal», og finnes i flere varianter. Det MÅ ikke være en slik spesiell bandasje.
Hvis man ikke har en slik bandasje kan for eksempel defibrillatorpads benyttes. Dette krever ekstra nøye overvåkning av pasienten, særlig med henhold til pusten. Hvis pasienten blir dårligere av å få på en slik bandasje, må den vurderes å fjernes.
Den tradisjonelle metoden med å tape på en plastbit på tre siden, og la den fjerde siden være åpen kan vurderes. Dette er derimot ofte krevende å få til i praksis.
Dette fordi tape som benyttes ofte er vanskelig å få til å klistre på en fuktig og blodig brystkasse, og at hele prosedyren tar uforholdsmessig lang tid.
Personell som er opplært til, har trenet på prosedyren OG har dette i sitt prosedyreverk, kan vurdere å avlaste en overtrykkspneumothorax når de rette indikasjonene er tilstede. Det finnes forskjellig type utstyr og forskjellige metoder, og vi ønsker ikke nå å anbefale noe spesielle. Det er derimot svært viktig at bruk av utstyret du har tilgjengelig «sitter i fingrene» og du er godt trenet i å bruke det.
Aktuell litteratur:
Smith ER, Shapiro G, Sarani B. The profile of wounding in civilian public mass shooting fatalities. J Trauma 2016; 81: 86-92.
Perkins GD, Graesner J-T, Semeraro F et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive Summary. Resuscitation 2021; 161: 1–60.
Se også tidligere nyhetssaker som berører samme tema:
Prehospitale tiltak hos pasienter med penetrerende skader?
Penetrerende skader – behandling på skadested?
Ekstremitetsblødninger utenfor sykehus – turniké som førstehjelp?
Presisering av prosedyren «Livreddende førstehjelp ved penetrerende skader – blødningskontroll»
