Prehospitale tiltak hos pasienter med penetrerende skader?

Skrevet av Torben Wisborg

Hva er best behandling for pasienter med penetrerende skader før ankomst til akuttsykehus med traumefunksjon eller traumesenter?
Vi har tidligere referert en studie fra USA der man sammenlignet pasienter med penetrerende skader transportert av sivile imot transport med ambulansetjeneste, og fant at de som ble transportert direkte uten behandling på skadested hadde signifikant bedre overlevelse.

Foto: Artem Saranin fra Pexels

En ny studie fra Eastern Association for the Surgery of Trauma i USA har sett på prehospitale prosedyrer hos traumepasienter i en undersøkelse fra 25 urbane traumesentre. Det er verdt å merke seg at dette er traumesentre i byer, med kort transporttid fra skadested til traumesenter. Pasientene var over 17 år med penetrerende skader i kropp og/eller over albuer og kne.
Det var 2 284 pasienter i studien, der 1 386 fikk utført prehospitale prosedyrer.

88 % av pasientene var menn, 66 % var skutt og 34% hadde alvorlighetsgrad (NISS) over 15.
Pasientene ble delt i to grupper, de som fikk prehospital intervensjoner og de som ikke fikk. Prehospitale intervensjoner var her definert som intubasjon, IV-kanylering, intraosseøs kanylering, væsketilførsel, cricothyrotomi (nødtrakeostomi, kirurgisk luftvei), halsryggstabilisering, pleuradekompresjon (thoraxdren), trykkbandasje og turniké.

De pasientene som fikk utført prehospital prosedyrer var sykere enn de som ikke fikk det, 39 % hadde NISS over 15 mot 28 % av de som ikke fikk gjort prehospitale prosedyrer.
De var litt eldre (33 mot 31 år), litt færre kvinner (86 % mot 90 %), flere stikkskader (37 % mot 30 %) og flere skader i abdomen og thorax. Shock index er puls delt på systolisk blodtrykk (HR/SBP), og var litt høyere i gruppen som fikk gjort prehospitale prosedyrer (0,8 mot 0,7), altså litt raskere puls i forhold til blodtrykk og igjen uttrykk for at pasientene i intervensjonsgruppen var sykere.

Pasientene ble transportert med ALS-ambulanse (høyeste kompetansenivå tilgjengelig) (63 %), BLS-ambulanse (vanlig amerikansk standard) (7 %), politi (14 %) og privatbiler (17 %).
Det var naturlig nok flest prehospitale intervensjoner utført i ALS-ambulansene.

Den vanligste prosedyren var intravenøs (IV) tilgang (87 % av de som fikk utført prehospitale prosedyrer) etterfulgt av væskeresuscitering (48 %) og påføring av trykkbandasje (30 %). Intubasjon ble utført hos 7 %.
De aller fleste av dem som fikk væskeresuscitering (99 %) fikk krystalloider.

Forfatterne bruker odds ratio for død for å beskrive effekten av de ulike tiltak gjort prehospitalt i denne pasientgruppen.
De fant at intubasjon økte risikoen for død med 53 ganger (95 % konfidensintervall 32-81). Intraosseøs tilgang økte dødsrisiko med 33 ganger. Væskeresuscitering 1,5 ganger, halsryggimmobilisering 4 ganger, pleuradekompresjon 8 ganger mens venekanylering (uten væske), trykkbandasje og turniké økte overlevelsen, altså reduserte dødsrisikoen til om lag halvparten sammenlignet med at dette ikke ble gjort. Venekanylering underveis (uten væske) virket altså som et godt tiltak.
Når intraosseøs kom dårlig ut var det antagelig fordi de som ikke kunne få vanlig PVK og dermed fikk intraosseøs var sykere enn de andre.

Forfatterne er selv veldig tydelige på at det er vanskelig å trekke klare slutninger av studien. De som fikk gjort prehospitale tiltak var sykere enn de som ikke fikk tiltakene.
Likevel, undersøkelsen støtter andre funn som tilsier rask transport uten tiltak før avreise hos pasienter med penetrerende skade hvis man har kort tid til traumesenter/akuttsykehus og pasienten oppfattes kritisk.

Foto: Allen Beilschmidt sr. fra Pexels