Av Elisabeth Jeppesen
Stiftelsen Norsk luftambulanse
SHARE – Center for Resilience in Healthcare ved Universitetet i Stavanger

Foto: Pixabay.com

Systematisk arbeid med pasientsikkerhet er en forutsetning for gode og sikre helsetjenester og er et felt som må prioriteres, også i prehospital tjeneste. Initial behandling utenfor sykehus kan være kompleks og involvere både pårørende, de som yter førstehjelp, AMK, ambulanse, politi og brann.

Resiliens handler om motstandsdyktighet i møte med risiko og uventede hendelser. Helsepersonellets evne til å tilpasse seg uventede endringer, enten disse skyldes pasientenes tilstand eller i miljøet, er en viktig forutsetning for pasientsikkerhet i en prehospital setting. En identifisering av faktorer som bidrar til at både individ, team og system fungerer godt, vil kunne bidra til økt kunnskap om resiliens i det prehospitale rom.

Det er foretatt flere studier på teamarbeid inne på sykehus. I en nylig publisert artikkel i BMJ Quality and Safety, om team- og team effektivitet, anbefaler forfatterne at man bevisst forsøker å bygge motstandsdyktige team (bygge resilience). Dette innebærer blant annet at motstandsdyktige team gjør bevisste grep for å gjøre stressfulle hendelser så små som mulig. En oppsummering av forfatternes anbefalinger kan leses i NKT Traumes innlegg Hvordan håndtere stress i team.

De fleste av oss har et forhold til begrepet sikkerhet som en del av helse, miljø og sikkerhet (HMS). Grunntanken har vært å identifisere farer relatert til arbeidsmiljø og jobbutførelse. Gjennom å identifisere uønskede hendelser og føre statistikk kan man legge til rette for forebyggende tiltak eller barrierer for å unngå pasientskader eller arbeidsulykker (Safety I). En utbredt oppfatning har vært at hendelser eller ulykker oppstår som følge av tekniske, menneskelige eller organisatoriske forhold, men med mennesket som en sentral faktor for at ting går galt. Gjennom å granske hendelser skal faktorer identifiseres og adferd endres.

Imidlertid har mange (eksempelvis petroleumssektoren) gått fra en tilnærming som var fokusert på analyse og håndtering av feil (Safety I) til å heller forstå de i mekanismer som sikrer at så mange ting som mulig går bra (Safety II). Professor Hollnagel, som er en sentral person bak «Safety II» tankegangen, mener at årsaken til at ting går bra er fordi vi kan tilpasse arbeidet til omgivelsene og forholdene. Så istedenfor å rette fokus på at ting kan gå galt ønsker man i større grad å sette fokus på de tingene som går bra. Hvorfor lyktes vi med behandlingen, selv om den var kompleks?

I helsevesenet er oppmerksomheten på hvorfor vi ofte lykkes med behandlingen heller sparsom for ikke å si helt fraværende i en prehospital setting, der kompleksiteten ofte er stor (1). Selv om de fleste utrykninger ikke er «røde responser» kan de likevel være komplekse på lik linje med akutte turer til ustabile pasientene der avgjørelser må tas før alle fakta er til stede og med stor grad av usikkerhet. Antall pasienter og behandlingsbehov kan variere betydelig fra situasjon til situasjon, mens ressurser, inkludert personell, fasiliteter og utstyr ofte er begrenset. Å kunne håndtere både ordinære og ekstreme hendelser krever tilpasningsdyktighet. Det være seg hendelser med enkeltpersoner, til større og mer komplekse hendelser, hvor flere liv går tapt. Samtidig krever det evne til fleksibilitet og god koordinering mellom ulike grupper av fagpersoner, og på tvers av redningstjenesten.

NRK-programmet 113 gir oss et utmerket innblikk og eksempler på dette. Yrkesutøvelse og ytelse påvirkes av menneskelige faktorer. Eksempler på dette kan være opplevelse av individuelt stress og tretthet, samtidig som miljømessige faktorer som en truende pasientatferd også vil kunne påvirke ytelsen (2). Fordi arbeidsmiljøet er så dynamisk kan det også være spesielt sårbart for uønskede hendelser (3). Generelt sett har man sett at risiko for medisinske feil øker i takt med kompleksiteten i pasientbehandlingen (4).

Det er bred enighet om at et velfungerende traume- og beredskapssystem, med en sømløs behandlingskjede er viktig for et optimalt pasientresultat. Imidlertid mangler vi studier som undersøker hvilke elementer som bidrar til økt kvalitet og pasientsikkerhet, og hvorfor denne behandlingskjeden vanligvis fungerer bra. En systematisk gjennomgang av studier som undersøkte hvilke tiltak som bidrar til økt pasientsikkerhet i akuttkjeden har identifisert et kunnskapshull. Det er mangler studier som har undersøkt effektive sikkerhetsstyringsstrategier, særlig prehospitalt (5).

Tiltak som har vist seg å være lovende med tanke på å forbedre styringen av pasientsikkerhet i akuttmottak er blant annet:

Studier gjennomført i akuttmottak har vist, at for å kunne operere effektivt må akuttmottakene ha evne til fleksibilitet og evne å raskt tilpasse seg pasientens svært varierende behov. På denne måten får akuttmottakene en økt resiliens (7).

Resiliens er et begrep som kan forstås på en rekke måter, både på individ-, team- og systemnivå. Vår forståelse av motstandsdyktighetsbegrepet er som et fenomen på flere nivåer, der evnen til å tilpasse seg til endringer er en viktig forutsetning for pasientbehandling av høy kvalitet (8). For å oppnå resiliens må individ og system kunne tilpasse seg uventede endringer, om det så gjelder pasientens forhold og-/eller uforutsette endringer i omgivelsene.

Når uønskede hendelser eller ulykker skjer er det god praksis å granske eller evaluere hendelsen. Formålet med en granskning er få klarhet i hendelsesforløp og årsaksforhold, for deretter å bruke læringspunkter i det forebyggende arbeidet. Ved å rette fokus mot opplæring, ledelse og samhandling vil man i større grad oppnå resiliens. På samme måten som at resiliens må ses i lys av både individ, gruppe og systemnivå, bør vi fortsette å kombinere både Safety I og Safety II tankegangen.

Den nåværende forskning om pasientsikkerhet og resiliens mangler teoretisk integrering av de ulike nivåene i helsesystemene. Fra individ og team, til organisasjoner og system, til reguleringsorganer og politiske aktører (8). Arbeid med alvorlig syke eller skadde pasienter i beredskapskjeden krever både kliniske ferdigheter og ledelse på mikronivå, koordinering og beredskap på tvers av taktiske, operasjonelle og strategiske nivåer på mesonivå (9, 10), samt regulering fra reguleringsorganene på makronivå (11).

For å bedre kunne forstå og fremme resiliens er det behov for å utforske de underliggende mekanismene for tilpasning, kompromisser og improvisasjon. Dette er faktorer som påvirker beredskapskjeden og understreker samtidig viktigheten av å utforske hvordan mennesker reagerer på forstyrrelser, utfordringer og muligheter.

Å få identifisert faktorer eller egenskaper som bidrar til at både individ, team og system fungerer godt vil kunne bidra til å øke kunnskapen om resiliens i det prehospitale rom. Vi ser derfor behovet for et nytt teoretisk rammeverk og en ny forskningsmessig tilnærming for fremtidige prosjekter innenfor dette tema.

Vil du lese mer om dette? Se kommentarartikkel publisert i SJTREM her: https://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13049-020-00803-z

Referanser
1. Hagiwara MA, Magnusson C, Herlitz J, Seffel E, Axelsson C, Munters M, et al. Adverse events in prehospital emergency care: a trigger tool study. BMC Emerg Med. 2019;19(1):14.
2. Reid BO, Haugland H, Abrahamsen HB, Bjørnsen LP, Uleberg O, Krüger AJ. Prehospital Stressors: A Cross-sectional Study of Norwegian HelicopterEmergency Medical Physicians. Air Med J. 2020;39(5):383–8. https://doi.org/10.1016/j.amj.2020.05.016. Epub 2020 Jun 24. PMID: 33012477.
3. Nemeth CP, Nunnally M, O’Connor MF, et al. Regularly irregular: how groups reconcile cross-cutting agendas and demand in healthcare. Cogn Tech Work. 2007;9:139–48. https://doi.org/10.1007/s10111-006-0058-4.
4. Bates DW, Singh H. Two decades since to err is human: an assessment of Progress and emerging priorities in patient safety. Health Aff (Millwood). 2018;37(11):1736–43.
5. Berg SH, Akerjordet K, Ekstedt M, Aase K. Methodological strategies in resilient health care studies: an integrative review. Saf Sci. 2018;110:300–12.
6. Hesselink G, Berben S, Beune T, Schoonhoven L. Improving the governance of patient safety in emergency care: a systematic review of interventions. BMJ Open. 2016;6(1):e009837.
7. Back J, Ross AJ, Duncan MD, Jaye P, Henderson K, Anderson JE. Emergency department escalation in theory and practice: a mixed-methods study using a model of organizational resilience. Ann Emerg Med. 2017;70(5):659–71.
8. Wiig S, Aase K, Billett S, Canfield C, Roise O, Nja O, et al. Defining the boundaries and operational concepts of resilience in the resilience in healthcare research program. BMC Health Serv Res. 2020;20(1):330.
9. Sollid SJ, Rimstad R, Rehn M, Nakstad AR, Tomlinson AE, Strand T, et al. Oslo government district bombing and Utoya island shooting July 22, 2011: the immediate prehospital emergency medical service response. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012;20:3.
10. Rimstad R, Sollid SJ. A retrospective observational study of medical incident command and decision-making in the 2011 Oslo bombing. Int J Emerg Med. 2015;8:4.
11. Oyri SF, Braut GS, Macrae C, Wiig S. Exploring links between resilience and the macro-level development of healthcare regulation- a Norwegian case study. BMC Health Serv Res. 2020;20(1):762.