Hva skjedde med sykehuset og akuttkirurgien våren 2020? Kirurgspesialist Lisa Strömmer beskriver her endringene som påvirket akuttkirurger mest.
Omställning, anpassning og frustration: Rapport från ett akutsjukhus i Stockholm under corona pandemin
Skrevet av Lisa Strömmer, kirurgspesialist, tidl. leder for Svensk Förening för Akuttkirurgi och Traumatologi.
Jag arbetar som kirurg på Akutsektionen, Kirurgkliniken på Capio St Görans Sjukhus i Stockholm, ett privat sjukhus med avtal med region Stockholm (en av de 21 regioner ansvarar för sjukvården i Sverige), som fungerar som ett akutsjukhus. Vi har ett stort flöde av akutkirurgiska patienter, under 2019 hade vi i medeltal 78 patienter/dygn på akutmottagningen och genomförde ca 200 laparotomier, 500 appendektomier och 200 kolecystekektomier. Vi har en två akutsalar (en för kirurgi och en för ortopedi) 24/7 för akut kirurgi men delas efter kl 21 med ortopedkliniken och ca 8-10 salar för elektiv kirurgi (bröst, urologi, kolorektal cancer, kolecystektomier och bråckkirurgi, och ortopedi). Vårt sjukhus har inte uppdrag att göra avancerade canceroperationer eller trauma och vanligtvis vårdas 6-8 patienter på IVA. Vi har en avdelning dedikerad för akutkirurgiska patienter med 24 vårdplatser, men akutkirurgiska patienter vårdas även på de två övriga elektiva kirurgavdelningarna (ca 20 platser vardera) och ibland på den medicinska akutvårdsavdelningen varför sammantaget vårdas ca 30-40 akutkirurgiska patienter per dygn på sjukhuset.
Vad hände med sjukhuset och akutkirurgin under våren 2020? Jag ska försöka beskriva de förändringar som påverkade oss som akutkirurger mest.
Omställning sjukhuset
På sjukhusets hemsida skapades en COVID sida med dagliga uppdateringar om antalet sökande patienter med luftvägssymptom och nya rutiner och riktlinjer. Se ovan den kurva som nu visar en tydlig minskande trend av sökande patienter med luftvägsflödet (=alla med luftvägssymptom) på akutmottagningen men att sjukhuset fortfarande idag (200625) är i förstärkningsläge.
Omställning Operationssalar
Under beredskapsläget (som fortgår) pågår enbart akuta operationer och cancer operationer. Vi genomför urologisk cancer och bröstcancer operationer, medans alla tarmcanceroperationer har överförts till annat sjukhus. Vi har fyra operationssalar öppna (jämfört med ca 10 vanlig bemanning); två för cancer och två för akut kirurgi och ortopedi. Akutsalar finns dubbla fram till kl 21; därefter en sal nattetid (oförändrat sedan tidigare).
Omställning intensivvården
Intensivvården har som alla andra sjukhus i pandemin gjort den största omställningen. För våra anestesi-och intensivvårdskollegor har omställningen och belastningen varit stor. Vårt sjukhus har inte uppdrag att göra avancerade canceroperationer eller trauma och vanligtvis vårdas 6-8 patienter på IVA. Under normala omständigheter vårdas sällan komplicerade IVA patienter eller ”långliggare” på vår IVA avdelning och inte alla läkare är specialister i intensivvård. Därför var inte bara omställningen i det medicinska innehållet av vården omfattande utan även en ökning av svåra komplicerade beslut med stort ansvar på få läkare. På IVA har det under denna period vårdats upp mot ca 20 intuberade COVID patienter, patienterna ligger och har legat mycket länge i respirator (3-4 veckor), svår ventilerade med komplicerade förlopp. Vad jag förstått på mina kollegor är att ett COVID dygn i respirator är en vecka om man jämför med vanliga intuberade patienter! Den personalgrupp som jag uppfattar jobbat allra mest är narkos-och operationssjuksköterskor (de senare snabbutbildats för jobba på IVA som undersköterskor) där många jobbade 12 h pass under en längre tid. Just nu vårdas sju COVID patienter på IVA varav fyra vårdats så länge att de räknas som smittfria. Se bilden där den övre beläggningstavlan är den som vi brukar använda. Under pandemin så lades en ny beläggningstavla till; som ni ser så är beläggningen på vår IVA nu på väg tillbaka till det normala. Ställ för matbrickor har under pandemin blivit ett bra sätt att förvara personliga masker på (se bild).
Vårdplatser
Vårdplatser för akutkirurgiska patienter (30-40 platser) minskade under pandemin till förmån för COVID patienter, men var aldrig under 24 vårdplatser. Både kirurger och ortopeder har haft ansvar för varsin COVID avdelning med upp till 24 patienter på varje avdelning. På akutmottagningen har patienter med misstänkt eller bekräftad COVID triagerats till medicin avdelning (sjukare, mer syrgaskrävande); och de ”yngre friskare” och mycket äldre sjuka (som är/bedömes bli palliativa) har kommit till ”våra” (kir+ort) avdelningar. Denna vecka har vi slagit ihop till en COVID vårdavdelning med 20 vårdplatser vilket är stort!
Hur jobbade vi läkare?
När pandemin var som värst var nästan alla läkare, oavsett specialitet, på sjukhuset involverade med att behandla COVID patienter; blodgaser och syrgaskvoter, inflammation och superinfektioner tillsammans med infektion och medicinkollegor. För mig ligger det nära det jag kan och tycker om (dynamisk fysiologi och inflammation) varför jag (och många andra) tyckte det var lärorikt och viktigt. Jag uppfattar att det fanns en stor solidaritet mellan kollegor och på sjukhuset till att ta ett ökat ansvar för patienterna även om det inte var/är vårt ämnesområde-i grunden är vi alla läkare! Många riktlinjer skapades snabbt som stöd i vården av COVID patienter och en period var detta det första man läste på hemsidan på morgonen och man vande sig vid att allt kunde ändras från dag till dag. Till exempel trombosprofylax- detta infördes tidigt hos oss till alla COVID positiva patienter och vi som kirurger gick från ”varför ska alla ha detta; de är ju mobiliserade” till att ”det klar alla ska ha Eliquis vid utskrivning” när kunskapen om hur farlig just trombosbenägenheten i sjukdomsbilden blev tydlig. Belastningen har naturligtvis varit störst på infektion-och medicinläkare som helt ställt om sin vanliga verksamhet till COVID vård. Tidigt gjordes även på sjukhuset en riskanalys inom klinikerna om vilka som tillhörde riskgrupper och inte skulle arbeta med COVID patienter. Inte förvånande hamnade många av ST-läkarna och ny-specialister på COVID avdelningar och klart är att kirurgutbildningen blivit påverkad under detta första halvår av 2020 för våra yngre kollegor. Å andra sidan har de lärt sig mycket om inflammation, komplicerad fysiologi (respiration och koagulation) vilket är kunskaper man kan använda i andra sammanhang och kanske i framtiden-även om man önskar att vi inte skulle behöva det.
Vad hände med akutkirurgin?
Tidigt så minskade inflödet av akutkirurgiska patienter med som mest 30% på akutmottagningen. Sannolikt berodde detta på att flera inte valde att inte komma till sjukhuset med buksmärta pga risken av att smitta eller belasta sjukvården i onödan. Vi undrade vart alla appar och gallor tog vägen men samtidigt vet vi ju att många appendiciter och kolecystiter är självläkande med fasta och expektans….vilket härmed är bevisat. Antalet postoperativa patienter på avdelningen vilket kunde bekräftas med statistik; under första halvåret 2020 ökade antalet laparotomier med 32% (1 juni hade vi gjort 147 laparotomier) vilket vi tror beror på att patienterna söker sent och därmed i högre grad kräver operation. Vi kunde även bekräfta att appendektomier minskade med 9% och kolecystektomier med 20%. Detta kräver en djupare analys.
Andra praktiska konsekvenser var/är att alla patienter som läggs in med buksmärtor där man tror kirurgi blir aktuell får göra CT thorax och buk-detta eftersom man vill säkerställa att ingen är COVID positiv då PCR test inte alltid är säkert. Operationer av patienter med bekräftad COVID har varit låg; jag vet bara om två patienter som vi opererat med full skyddsutrustning, en av dessa var COVID negativ senare. Skopi-verksamheten förflyttades tidigt ut till COVID avdelningen för att minska förflyttningar av smittsamma patienter. Se två kollegor som var på vår COVID avdelning och lade en PEG. ! Vad gäller akutkirurgin är vi nu tillbaka på samma inflöde, operationer och vårdplatser som innan pandemin.
Skyddsutrustning fungerar
Skyddsutrustning är tungt och varmt men det verkar fungera/ha fungerat om de används enligt de riktlinjer vi har fått. I en studie på Karolinska var det inte fler personal som hade påvisbar pågående sjukdom (COVID påvisat med PCR i nasopharynx) eller genomgången sjukdom (COVID IgG antikroppar) mellan de som arbetat på IVA jämfört med administrativ personal. Detta känns mycket bra. Men det var även så på vårt sjukhus att många initiativ och egna lösningar togs fram tidigt då det saknades kunskap om sjukdomen och tydliga riktlinjer från myndigheter och regionen som kan ha påverkat smittan och smittspridningen. Jag kan bara tala om erfarenheter från vårt sjukhus där många medarbetare på framförallt akutmottagningen och IVA och själv ordnade specialmasker som senare blev godkända av regionen.
Framtiden?
Vi tror att vi nu har vi passerat det värsta, en period vi visste lite och gjorde mycket. Även om risken är stor för en andra våg av COVID patienter på sjukhuset tror jag vi kommer hantera den bättre och parallellet med den vanliga vården. Alla är överens om att vi nu måste åter till normalitet inom kirurgin och att vi är bättre rustade jämfört med i våras.
